第十一章神经系统疾病(田东萍苏敏).ppt

神经系统疾病,田东萍苏敏,神经科学的发展历史,脑的解剖学研究意大利Golgiand西班牙Cajal1906年共享诺贝尔奖神经生理方面英国SherringtonandE.Adrain，突触和单根神经纤维电冲动，1925年共享诺贝尔奖神经生化药理方面JNLangley,andTRElliot神经肌肉接头神经末梢化学传递神经心理学方面19世纪达尔文进化学说从哲学范畴转入实验科学。,神经科学-统一的综合学科始于1950-1960年代。,1960年最著名的国际脑研究组织-IBRO成立。会员2.5万人1990-2000年脑科学的十年。21世纪是脑科学的时代NIH对神经科学资助达每年10亿美元日本高达一亿美圆1992年起执行国家攀登计划-脑功能及其细胞和分子基础,我国的神经科学发展,留学生从西方带来。卢于道，藏玉鑫，欧阳，陶烈等英国Hill的学生冯德培30年代回留国40年代回留国侯宗濂教授美国Fulton学生-张香桐50年代回国60年全国神经电生理学习班60-70年代的针刺镇痛邹冈，韩济生，曹小定，艾民康。中国神经科学学会1995年成立。,神经系统疾病的特殊规律,1.定位与功能障碍间的关系2.同一病变在不同部位-后果不同3.病理学反应刻板-神经原变性、坏死、脱髓鞘、小胶质细胞激活、星形胶质细胞增生。同一病变出现在不同的疾病中-如炎症时的血管套形成。4.脑的恶性瘤极少发生脑外转移，而脑外则常转移至脑。5.某些解剖生理特征具有双重影响。,除血液循环障碍、炎症、肿瘤外，有特殊的病变：,神经元的变性性疾病海绵状脑病脱髓鞘疾病,1.神经元（Neuron）,2胶质细胞,第一节神经系统对损伤的基本反应,一、神经元与神经胶质细胞反应（一）神经元常见的病变1.中央性Nissl小体溶解神经细胞肿胀，核偏位，Nissl小体仅见于细胞周边部分。是可逆性变化。见于病毒感染，VB缺乏，坏血病及神经元与轴突断离时。,图中央Nissl小体溶解,2神经元急性坏死神经细胞核固缩，胞体缩小变形。Nissl小体消失，浆伊红色，称为红色神经细胞。鬼影细胞（ghostcell）：神经细胞坏死后细胞溶解和消失，隐约可见轮廓的死亡细胞称鬼影细胞。常见于大脑皮层的锥体细胞和小脑蒲肯野氏细胞。,图神经细胞缺血性变化,3神经元慢性病变：,一组特殊的病变单纯性萎缩神经元纤维的缠结特殊胞浆包含体（lewy小体）,图神经细胞内的特殊性变化,a.见于老年期和Alzheimer氏神经元纤维的反应,b.在家族性黑蒙性白痴中神经细胞的类脂性沉积,c.肌痉挛性癫痫病例中所看到的淀粉样小体,d.在狂犬病中见到的Negri氏小体,4轴索和髓鞘的变化waller变性指神经纤维被切断后，轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端轴索及其所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。Waller变性过程轴索变性髓鞘脱失细胞反应,图Waller变性模式图,（二）神经胶质细胞病变,包括星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞基本病变：1星形胶质细胞增生纤维型星形胶质细胞增生胶质瘢痕GFAP+胶质瘢痕与纤维瘢痕不同之处在于星形胶质细胞并不产生胶质纤维及相应间质蛋白。见于缺氧、感染、中毒等脑损伤时,2星形胶质细胞肥大体积大、胞浆丰富、伊红色、核偏位。电镜下胞浆中充满线粒体，内质网、溶酶体、胶质纤维等细胞器。这种肥胖星形胶质细胞常见于局部缺氧、水肿、梗死、肿胀、肿瘤周围。,3少突胶质细胞病变表现为髓鞘改变，蛋白质营养不良和脱髓鞘疾病。缺氧中毒时表现为急性肿胀核周空晕自溶变化卫星现象（satellitisis）：神经元胞体周围被5个以上少突胶质细胞围绕称为卫星现象。,图少突胶质的病理变化a.少突胶质的粘液样变性b.少突胶质增生c.卫星现象,4室管膜细胞局部室管膜细胞丢失，膜下星形胶质细胞增生充填形成颗粒性室管膜炎。巨细胞病毒包含体可见。,二、小胶质细胞,激活形成巨噬细胞，包围浸润和吞噬坏死神经元，称为噬神经现象。格子细胞（泡沫细胞）：小胶质细胞吞噬坏死神经元后胞浆中出现大量小脂滴HE切片，呈空泡状，苏丹染色阳性。局灶性增生形成胶质结节见于病毒感染炎症杆状细胞形成细胞增生，胞体变窄，胞突减少呈双极杆状,常见的并发症,脑水肿颅内压升高脑疝死亡脑积水（一）颅内压升高及脑疝形成颅内压升高：侧卧位的脑脊液压超过2kpa（正常为0.6-0.8kpa），即为颅内压升高。原因：颅内占位病变如脑出血、血肿形成、肿瘤、脑脓肿、脑梗死、脑积水。,脑疝类型：(1)扣带回疝又叫大脑镰下疝：顶额颞叶的血肿、肿瘤，引起中线向对侧移位，同侧扣带回从大脑镰的游离边缘向对侧膨出而形成。(2)小脑天幕疝又称海马钩回疝：小脑天幕以上脑组织占位病变，导致颞叶的海马钩回经小脑天幕孔向下膨出。,后果：动眼神经受压、瞳孔变化、眼上视内视障碍中脑及脑干受压后移意识丧失导水管变狭加剧颅压升高血管牵伸过度中脑、桥脑上部缺血坏死昏迷中脑侧移大脑脚压于天幕游离缘Kernohan切迹病变同侧肢体瘫痪、假定位症压迫大脑后动脉周侧枕叶距状裂脑组织坏死。,（3）小脑扁桃体疝，又称枕骨大孔疝由于颅内压升高或后颅凹占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成。小脑扁桃体和延髓成圆锥形其腹侧出现压迹，引起呼吸心跳停博，而猝死。,图脑疝模式图,（三）脑积水脑脊液量增多伴脑室扩张称为：原因：脑脊液循环的通路被阻断。先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等分交通性脑积水蛛网膜吸收障碍引起非交通性脑积水脑室内通路阻塞引起。病变轻重脑室扩张、脑实质受压萎缩婴幼儿头颅变大，颅骨分开，前囟扩大,图先天性脑积水,第二节感染性疾病,病因：病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫病原体侵入途径：（1）血源感染（2）局部扩散（3）直接感染，创伤或医源性感染（4）经神经感染,图感染从副鼻窦进入脑内的路径,流行性脑脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）,由脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎。多见于儿童及青少年，冬春季发病。临床表现高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征。,病因及发病机理,病原菌：脑膜炎双球菌。传染源：病人及带菌者。传染途径：呼吸道飞沫传播。感染与发病：,细菌经飞沫呼吸道,入血,不发病,发病,健康带菌者。,（取决于机体抵抗力强弱）,败血症到达脑脊髓膜化脓性炎,根据病情的进展，可分为三期：上呼吸道感染期，败血症期，脑膜炎期。,病理变化,（一）脑膜、脊髓膜病变：为化脓性炎症。肉眼：脑脊髓膜血管高度扩张充血。蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，脑沟、脑回结构不清。以脑顶部病变明显。镜下：蛛网膜下腔血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，内充满大量中性白细胞和纤维素渗出物，少量单核细胞和淋巴细胞。革兰氏染色可见细菌。近脑膜脑实质充血、水肿。,化脓性脑膜炎,（二）败血症改变：全身皮肤、粘膜瘀点、瘀斑；严重时双侧肾上腺广泛出血坏死导致急性肾上腺皮质功能衰竭，称沃-弗综合征。,临床病理联系,败血症高热、寒战、皮肤出血点。脑膜刺激征：表现为颈项强直、Kernig征（屈髋伸膝征）阳性，在婴幼儿尚可有角弓反张的体征。主要是由于炎症波及脊神经根周围的蛛网膜及软脊膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛，因此局部肌肉发生保护性痉挛而呈僵硬紧张状态。颅内压升高头痛、喷射性呕吐、小儿前囟饱满等。,脑膜炎角弓反张,颅神经麻痹：脑基底部病变累及相应的颅神经。脑脊液检查：压力升高，混浊，含大量脓球，蛋白增多，糖减少，涂片或培养可找到细菌。沃-弗综合征：见于暴发型脑脊膜炎。多发生于儿童，起病急骤，由于大量内毒素释放所引起的弥漫性血管内凝血双侧肾上腺广泛出血急性肾上腺皮质功能衰竭。主要表现为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜。病情凶险，常短期内因严重败血症而死亡，患者脑膜病变轻微。,结局,大多能痊愈（95%）。少数因渗出物不能完全吸收而机化、粘连脑脊液回流障碍脑积水。少数病例因颅神经受损麻痹。少数死于沃-弗综合征。,第三节病毒性疾病,病毒种类繁多基本病变：淋巴单核细胞围管状浸润胶质结节形成包含体形成，多位于神经元核中，嗜酸性，周围有空晕Negri小体位于胞浆中具有诊断意义,病变定位脊髓灰质炎病毒前角神经元狂犬病毒海马回神经元单纯疱疹病毒颞叶神经元机制可能与细胞表面受体有关确诊：（1）电镜下检见病毒颗粒（2）免疫组化检见病毒特异性抗原（3）原位杂交，PCR病毒核酸片断,肠原病毒感染,柯萨奇病毒ECHO病毒、RNA病毒脊髓灰质炎病毒,脊髓灰质炎,病因及传染途径：病毒有三种亚型，3型间并无交叉免疫患者的粪便、鼻咽分泌物消化道感染为主飞沫呼吸也少数病变定位分布：以脊髓颈、腰膨大为甚，除脊髓外病变越上愈轻。肉眼：脊髓充血、出血、坏死、后期前角、前根萎缩变细、瘫痪的肌肉明显萎缩,镜下：充血、水肿、淋巴细胞、浆细胞浸润神经元变性坏死小胶质细胞增生、泡沫细胞形成星形胶质细胞增生胶质瘢痕临床病理联系：病变程度不同，临床表现各异。,虫媒病毒感染流行性乙型脑炎,概述,由乙型脑炎病毒感染引起的脑实质的变质性炎。多见于10岁以下儿童。夏秋季流行。临床上有高烧、嗜睡、昏迷、抽搐、颅内压升高等表现。,病因及传播途径,病因：乙型脑炎病毒，一种嗜神经性病毒传染源：病人及带病毒的动物（牛、马、猪）传染媒介：蚊传染途径及发病条件：,带病毒的蚊血（病毒血症）,不发病,（取决于免疫状态及血脑屏障功能）,入,叮咬,发病,（通过血脑屏障，进入神经细胞内生长繁殖引起病变）,病理变化,病变部位：广泛累及中枢神经系统灰质。以大脑皮质、基底核、间脑、中脑最严重。病变特点：脑实质的变质性炎。,肉眼：脑膜充血水肿，脑回变宽，脑沟变浅。切面脑灰质内可见粟粒大小，境界清楚，聚集或弥散分布的软化灶。,镜下：1.脑神经细胞变性坏死卫星现象：增生的少突胶质细胞环绕坏死的神经细胞。噬神经现象：小胶质细胞及中性白细胞侵入坏死的神经细胞内。,2、筛状软化灶形成：灶性神经组织坏死、液化形成染色淡，质地疏松的筛网状软化灶。3、脑血管周围炎细胞浸润：脑实质血管扩张充血，血管周围间隙加宽。血管周围有淋巴细胞，单核细胞呈袖套状浸润。,4、胶质细胞增生胶质结节：小胶质细胞增生、形成结节状。部位：小血管旁，坏死神经细胞旁。5、脑膜轻度炎症反应。,临床病理联系,病毒血症高热、全身不适等。神经细胞广泛受累嗜睡、昏迷。脑水肿颅内压升高（头痛、呕吐、视神经乳头水肿）及脑疝形成。锥体系与锥体外系受累肌张力亢进、抽搐、痉挛、惊厥。颅神经受损颅神经麻痹。脑疝形成压迫生命中枢呼衰、心衰死亡。,结局：大多痊愈，少数留有轻重不同的后遗症,第三节肿瘤,发病率：2-5/10万，小5%为颅内，15%为椎管内胶质瘤最多见40%,次脑膜瘤13-19%，听神经瘤恶性（胶质母细胞瘤）50%-60%胶质瘤良性胶质瘤25%-30%儿童颅内肿瘤发病率高，仅见于白血病位居第二位发生率：胶质瘤、髓母细胞、胞瘤多见；脑膜瘤和神经鞘瘤则甚罕见,神经系统常见肿瘤,SpecificstructureofintracranialtumorRosette菊形团,Whorl旋窝,Palisade栅状排列,Honeycomb蜂窝状,颅内肿瘤症状局部压迫神经症状颅压升高症状,一、中枢神经肿瘤,（一）胶质瘤（glioma）具有特异的不同于其它部位的肿瘤其生物学特性为：良恶性的相对性，无包膜，均呈浸润性生长，间变的界限反而清楚。局部浸润转移：脑脊液转移为常见方式颅外转移极少见,1星形胶质细胞瘤（astrocytoma）,约占颅内肿瘤的30%，占胶质瘤的70%男性多见肉眼：数厘米巨大分化好界不清；分化差界清灰白色，质地或软或硬或呈胶冻状脑原有的结构受压变形,镜下：形态多样，纤维型良原浆型肥胖型交界间变性星形胶质细胞瘤恶性特点：细胞间变，密度大，异型性多，核深染，毛细血管内皮细胞增生。,高度恶性星形胶质细胞瘤，又称多形性胶质母细胞瘤。好发额、颞叶白质浸润广可至对侧。镜下：细胞密集，异型性明显。怪异核，多核瘤巨细胞出血坏死明显区别于间变型的特征毛细血管及内皮细胞增生，肿大血栓形成发展迅速，预后差，2年内死亡,毛发细胞型星形胶质细胞瘤发生于儿童，青少年生长缓慢，带瘤存活达40年常位于小脑，第四脑室底部，第三脑室丘脑，视神经特点为多极性的肿瘤细胞两端长出纤细毛发状突起。预后好。GFAP为胶质瘤的标志。原癌基因sis过度表达。,(a)Multiform多形细胞型,(b)Spindleform梭形细胞型,(c)Smallcell小细胞型Behavior:survival6.6-11.5mo,exocranialmetastasis,2少突胶质细胞瘤,占胶质瘤5%30-40岁成人。部位：大脑半球皮质浅层，左额叶多见灰红色边界清楚的球形肿瘤囊性变，出血，钙化常见，X-线确诊有意义。,瘤细胞大小均匀，形态单一，弥漫排列。核深、浆空呈空晕状间质富有血管，不同程度内皮细胞增生。20%有钙化生长慢达10-30年临床多为癫痫和局部性瘫痪。少数生长迅速，预后不佳。,3室管膜细胞瘤,多为儿童、青少年。占5%-6%多见于第四脑室，次为侧脑室，三脑室和导水管。呈球形、分叶或乳头状，界清，膨胀性生长于脑室内，切面灰白均匀或颗粒状。细胞大小一致，梭形或胡萝卜状。核膜清，有核仁胞浆丰富。有菊形团及假菊形团结构，也可呈乳头状结构。PTAH染色，可见纤毛体。,Microscope:tumorcellarrange(1)Perivascularrosette血管周菊形团,(2)Emptycenterrosette空心菊形团Behavior:benignsurvival77momalignantsurvival37mo,（二）髓母细胞瘤,多见于15岁以下儿童男女来源于小脑蚓部原始神经上皮细胞或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞。瘤组织灰红色肉状。细胞密集呈圆椭圆或胡萝卜形。胞浆少而边界不清。围绕纤细嗜银性纤维呈放射状排列菊形团。双向分化高度恶性，预后差。,图髓母细胞瘤大体,图髓母细胞瘤镜下,二、脑膜瘤(menignioma),来源脑膜，生长缓慢，大多为良性。40-50岁女性多见，颅内脑膜瘤比脊髓多2倍。有14%无症状脑膜瘤好发于蛛网膜颗粒所在部位。球形，分叶或不规则状。质实，硬，边界清，周围脑组织受压。切面呈灰白，颗粒状或条索旋涡状，有时有砂砾样。,图脑膜瘤常见的发生部位,图脑膜瘤大体,基本组织类型：脑膜细胞型（融合细胞型）纤维细胞型过度（混合）型（梭形细胞型）血管母细胞型，有复发播散倾向。各型脑膜瘤均可有不同程度的出血，钙化，有些有黄色瘤细胞，软骨、骨、黑色素及粘液样变。,Microscope:tumorcellarrangewhorledpattern.旋窝状Itdivideinto5subtype:(1)Meningothelial脑膜细胞型,(2)Transitional移行细胞型,(3)Fibrosis纤维型,(4)Psammomatous砂粒体型,图脑膜瘤镜下,(5)Angiomatous血管瘤型,三、周围神经肿瘤,（一）神经鞘膜瘤分类：神经鞘瘤neurilemmoma神经纤维瘤neurofibroma二者来源相同，但临床表现和组织形态有差别。1神经鞘瘤多见于中青年，女:男=2:1发生部位：周围神经颅神经，听神经瘤发生于听神经交感神经,肉眼：大小不一，有完整包膜，质实呈圆形或结节状；常压迫临近组织不发生浸润；灰白灰黄色，切面旋涡状，可有出血，囊性变。镜下：有两种组织形态：束状型（AntoniA型）网状型（AntoniB型）可有过度型。临床表现以其大小与部位而异。,图神经鞘瘤,2神经纤维瘤,发生部位：皮下，单发或多发多发性为神经纤维瘤病肉眼：无包膜，界清，质实，切面灰白略透明，呈旋涡状纤维；极少有继发改变。镜下：神经鞘膜细胞+纤维母细胞恶变以上两型可发生恶变，尤为神经纤维瘤病神经纤维肉瘤,c.TumorofPeripheralNervousTumorofNervousSheathincludeneurilemmomaandneurofibroma,（二）交感神经肿瘤,恶性神经母细胞瘤神经元性肿瘤良性节细胞神经瘤多见于交感