急性胰腺炎诊治ppt课件

.急性胰腺炎的诊治进展ManagementofAcutePancreatitis，吕文平，急性胰腺炎的临床困惑，是重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时间是多少？ 施彼宁、善宁等必须用药吗？ 抗生素有预防感染的必要吗？ 需要胃肠减压吗肠内营养和肠外营养？ 时机？ 如何评价胰腺炎的严重程度？ 如何降低病人的医疗费用？1 .iapguidelinesforthesurgicalmanagementofacutepancreations国际胰腺病学联合会(2002年德国海德堡) 2 .“guidinelsforthemmmanagementofacutepancreations”世界胃肠病大会公布(2002年泰国曼谷)， 1.010中华医学会外科分会胰腺外科组2000年杭州全国第8届胰腺外科学术研讨会张圣道执笔2. 重症急性胰腺炎诊治草案中华医学会消化学分会胰腺疾病学组2003年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会(王兴鹏，许国铭，袁耀宗，李兆申整理)，轻症急性胰腺炎(MAP )是AP的临床表现和生化学Ranson评分3或APACHE评分8 .重症AP(SAP )具有AP的临床表现和生化变化，且有以下：(1)局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿):(2)脏器衰竭(3)Ranson评分3 APACHE评分8，规范术语胆囊结石：30-60%胆道微结石酒精： 30%左右的高脂血症：血TG值11.30mmol/L，或血TG值为5.6511.30mmol/L，但血清呈乳状，可诊断为“高脂血症性胰腺炎”。 如果同时存在引起高TG血症的继发因素和其他家族性脂蛋白异常，则有助于诊断。 血TG30kg/m2有一定的危险性，40kg/m2的危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT :胰腺组织的30%是否有注血不良APACHE评分：8是否有脏器不全的住院24小时评价临床评价Glasgow评分Cr 有无器官衰竭入院48 h临床评价Glasgow评分CRP150mg/L； 有无器官衰竭，APACHE=A B C :住院时年龄 55岁WBC16109/L 血糖 11mmol/L LDH350U/L； AST250U/L住院48h内HCT下降10个百分点BUN上升 18mmol/L PaO25mmol/L； 血清钙 6L，Ranson标准，CTSI=CT分期坏死区，CT严重指数，CTSI8分，急性反应期从发病到2周左右，有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。 全身感染期为2周2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。 其馀感染期为23个月，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜及腹腔内残腔，常引流不充分，窦道不能长期恢复，伴消化道消化，严重急性胰腺炎病程分期，非手术治疗重点加强监护治疗，纠正血液动力学异常、营养支持、休克预防、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍和脑病等严重并发症休克治疗，维持水与电解质的平衡。 预防抗生素主要对肠源性革兰阴性杆菌的移位，应采用可通过血胰屏障的抗生素，如：亚胺培南、喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等。 镇静、痉挛、止痛处理。 不推荐吗啡和胆碱受体拮抗剂的营养支持，急性反应期的治疗原则，在非手术治疗中疑似感染的，CT引导下细针穿刺术(FNA )，判别胰腺坏死和胰外浸润是否感染。 临床上体温38，白细胞20109/L和腹膜刺激征象2象限的人，或者CT出现气泡征象，细针穿刺吸引物涂膜发现细菌的人，可以判断为坏死感染。确认感染者并且正规非手术治疗超过24小时病情仍未好转的，必须及时手术治疗的患者过去非手术治疗不合理、不全面的，应加强治疗，病情持续恶化者应进行手术治疗。无效、疾病急剧非手术治疗者应及时引流至非手术治疗，病情发展极快，腹胀和腹膜刺激症状严重，体征不稳定，24左右即出现多器官功能衰竭者，应及时行腹腔引流。 引流方法可采用开腹引流，也可采用腹腔冲洗引流或腹腔内窥镜引流术。全身感染期的治疗原则是选择敏感、能够透过血胰屏障的抗生素，如：喹诺酮类、头孢他啶和亚胺培南等。 结合临床征象进行动态CT监测，明确感染灶的位置，对感染灶进行积极的手术处理。 警惕深部真菌感染，选择氟康唑或两性霉素b。 注意有无导管相关感染。 加强全身支持治疗。 残馀感染期的治疗原则是通过造影明确感染残腔的部位、范围及相邻关系，注意有无胰、胆、消化道疾病。 加强支持疗法，强化肠内营养，改善营养状况。 立即进行残腔扩张引流。胰腺假性囊肿不足6cm，无症状，未予处理，出现随访观察压迫症状时，或体积增大时，可先行经皮穿刺引流术二次感染时，需外引流术的囊肿大于6cm，行超声、CT、MRI检查囊肿经过3个月仍未吸收者进行ERCP检查，明确了假性囊肿与主胰管的关系。 内引流术(开腹、腹腔镜和内镜下胃、空肠囊内引流、内镜破裂胰管支架置入)、局部并发症处理、胰腺脓肿胰腺和胰外浸润区经临床和CT确认为脓肿形成者，有手术和假性囊肿，但外引流较多。 小肠外癔十二指肠或空肠癔可采用持续的双腔管低压负引流，有自我治愈的可能。 发病44d十二指肠梗阻，1月后结肠梗阻应在近端创造一个小孔以减轻胰周病灶的感染，后期进行结肠造血返纳，腹腔内大出血，腐蚀性假性动脉瘤主要为假性胰囊肿内腐蚀性假性动脉瘤破裂出血。 预后良好的感染性假性动脉瘤感染性动脉瘤破裂的病死率为33.3%(4/12 )术及术后出血腹腔内出血和消化道出血之外：凝血功能异常引起出血等最有效的紧急止血方法是经皮出血动脉栓塞术(PAE )，最近成功率为67%100%，近半数患者可能再出血，总病死率为19%。 PAE在假性胰腺囊肿内动脉瘤破裂出血的成功率高，有些病例可达到永久止血的目的。 PAE对感染性动脉瘤的止血效果差，很多病例在暂时止血后也可能短时间内再出血，腹腔内大出血治疗需要对PAE止血失败或止血后的复发出血者进行手术止血。 缝合止血是最常用、最容易成功的方法，但缝合是未受感染和腐蚀的血管，更是出血血管的主干部，如脾动脉或腹腔干，抗胰腺分泌药物：生长抑素和奥曲肽及其类似物对AP并发症发生率和死亡率的影响，临床研究结果不一致， 不提出应用的jornaloftgastroenterologyandhepatoology (2002 ) 17 (sup ll.) s 15-s39.抗蛋白酶类药物：加贝脂(gabexatemesilate )等酶抑制剂预防性使用是ERCP meta分析表明，该药可以减少AP的全身并发症和手术率，但死亡率不减少。 血小板活化因子拮抗剂：小规模双盲随机前瞻性试验研究表明血小板活化因子拮抗剂Lexipafant对AP有良好的效果，双盲随机前瞻性试验研究证明该药能降低AP的死亡率，但许多研究未能证实该疗效，不提出常规应用。 预防性使用抗生素，并发感染是SAP死亡的重要原因，如果胰腺坏死存在，应预防感染。 抗生素的使用，胰腺坏死者推荐亚胺培南(泰能) 500mg，3/日，共计2周。 预防性使用广域抗生素要注意病原菌的变化。、Imipenem (泰能)选择性消化道除染(SDD)Cefuroxime (优乐新，头孢呋辛钠) CEFTAZIDIME (头孢他啶) Amikacine (胺卡那霉素)、metridiazole (甲硝唑) OFLOXACIN (奥常用Pefloxacin (培氟沙星)、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：预防应激性溃疡发生的初期常规禁食、胃肠减压非常常用，有重度呕吐和腹胀感者，行腹平片知有无肠梗阻者适用胃肠减压。营养支持，SAP以外的患者不需要空肠营养和静脉营养，一般在病程的4天内就能进食。 不是以血、尿淀粉酶为饮食依据，而是以肠道是否恢复为依据，以糖类为主开始转向低脂肪食物。 SAP患者应给予全胃肠外营养或肠内营养。 现在，英国和欧洲大陆有给这些患者提供早期肠内营养的倾向。 病程第3天或第4天，在内窥镜或x线引导下给患者留置鼻空肠管，给予一半要素食。 浓度约为4.184J/ml，可以承受的话，可以逐步增加到综合营养配方。 肠内营养不耐受者全胃肠外营养，2000-5000kcal，50-60%糖，15-20%蛋白和20-30%脂肪乳高脂血症胰腺炎限制脂肪乳和中链TG，少量肝素和胰岛素可降低血脂的SAP患者发病后72小时内，以下任一项为： (3360 ) 肾功能衰竭(血清肌酐176.8mol/L )，(2)呼吸功能衰竭pao 280mmHg，(3)休克(收缩压80mmHg持续15min )，(3)凝血功能障碍PT时间延长和(或)部分凝血活性酶时间45s(4)败血症(T38.5，WBC16.0109/L， 残留碱4mmol/L，48h，血液/提取物细菌培养阳性(5)全身炎症反应综合征(T38.5，WBC12.0109/L，残留碱2.5mmol/L，48h，血液/提取物细菌培养阴性)，爆发性胰腺炎(fulminateAP )，血容量，补充迅速适当的扩张是重要的，每天特别是补充胶体液和血浆替代品占总进口量的1/3左右，纠正低氧血症：必须尽早给予持续的正压辅助通气，纠正低氧血症。 例如，经过46h的治疗呼吸频率也很快，缺氧没有得到改善。 应尽快支持气管插管呼吸器，吸入低浓度氧气(0.8)。 腹腔内压力超过20cmH2O，同时伴有心率减少和进行性尿，气道峰压正常或升高时出现缺氧，可明确ACS诊断。 简单的膀胱加载方法可间接反映腹腔内压力。 ACS分为两类，一类以腹腔积液为主，经系膜、视网膜及后腹膜浮肿、早期腹腔镜引流或穿刺冲洗引流，开腹手术减压效果确切，但腹腔充分开放，用肠外营养的3L袋等缝合在腹壁切开两侧的筋膜暂时封闭腹腔，腹腔高压缓解后，提前腹腔另一类是肠麻痹、胃肠气体引起的，这类ACS必须重视治疗恢复胃肠功能。 应用禁食、胃肠减压、H2受体拮抗剂、制酸剂等治疗爆发性胰腺炎(2)、手术问题：手术选择(1)治疗812h腹腔渗出液多，腹腔高压不缓解水平35cmH2O)(2)CT胰腺病变严重，感染手术目的：腹腔引流和腹腔内高压缓解、腹腔内毒性物质清除、术中术后清洗手术方案：采用积极机体干预小而有效的措施，如腹腔镜清洗、腹腔清洗、手术引流后腹膜和结肠侧沟等，不加重全身循环、代谢障碍，突发性胰腺炎治疗(3)，国际胰腺学联合会提出AP外科处理建议(德国海德堡)，Pancreatology2002； 2:565-573.多数胰腺炎(80% )轻，自制，35天内自然消退，病死率为1%，患者一般不需要接受重症监护和手术。 建议1轻胰腺炎不是外科治疗的指标，坏死组织感染是重症胰腺炎的主要危险因素。 感染相关的多器官衰竭是最主要的危及生命的并发症，死亡率在20%50%。建议2CT中证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素可以降低感染率，但不一定提高生存率，3:对有感染表现的患者进行细针穿刺和细菌学检查，以区别无菌性和感染性坏死。 细针穿刺胰腺和胰周坏死组织，细菌学检查鉴别有无感染安全准确，可在CT或超声引导下进行，并发症发生率低，加重出血或急性胰腺炎的概率低。 应注意的是由于穿刺有导致感染的危险，仅用于有明显感染症状的患者，感染性坏死的病死率超过30%，保守疗法治疗伴有多器官衰竭的感染性坏死，病死率达100%，手术治疗在某些中心的病死率仅为10%30%。 提出具有4个感染症状和体征的感染性胰腺坏死是手术治疗和放射介入引流的特点，5无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)患者采用保守疗法，仅部分特殊病例手术治疗，无菌性坏死患者在ICU进行最佳治疗后进行性脏器衰竭仍是手术的特点。 急性突发性胰腺炎经ICU治疗，病死率极高，保守或手术治疗效果甚低。建议6 :除非有特定特点，否则发病后14天内不建议坏死性胰腺炎患者进行早期手术，目前认为保守疗法对重症胰腺炎有效的话，手术的有无将取决于情况。 延期手术是为了以胰腺和胰周坏死组织为界。 发病后34周被认为是坏死组织清除术的最佳时期，手术范围小，有利于清创，术中出血风险小，且尽量缩小切除范围，避免组织切除过多引起的术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。 在、重症胰腺炎早期(发病72h内)和晚期(发病12后)胰腺切除或清创手术前瞻性随机研究中，早期手术和晚期手术的病死率分别为56%和27%。 由于考虑到早期手术的高病死率而中止了该研究，建议7 :手术和其他介入手段尽量有利于器官的保护，包括坏死组织的清除和术后持续腹膜后引流，充分清除坏死组织和渗出液，以坏死性胰腺炎的手术目的：清除坏死胰腺组织和其他感染的坏死组织， 减少坏死、感染范围和炎症介质释放减少术后并发症的风险外科处理原则是器官保护策略、有限坏死组织的清除和切除、尽量减少术中出血、尽量清除术后腹膜后坏死组织和渗出物。开腹切除坏死组织，腹膜后继续闭锁清洗分开开腹清除坏死组织，全部坏死组织被清除