华法林基因检测全解PPT教学课件.ppt

高歌BaiO,华法林基因检测简介,1,Contents,华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林剂量计算,2,凝血途径,3,华法林（Warfarin）抗凝机制,双香豆素类抗凝药；口服，长期服用通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成起到抗凝作用,4,华法林用途,可用于治疗和预防：心房颤动（心率紊乱）中风心脏病发作深静脉血栓（DVT）或肺动脉栓塞心脏瓣膜疾病或更换。,5,华法林的问题,治疗窗窄，有效治疗浓度2.20.4g/mL个体化差异大药物起效和失效缓慢需要频繁调整药物剂量凝血酶原时间（PT）和国家标准化比值（INR）医生主观上不愿使用华法林治疗患者依从性不好,6,运用华法林抗凝治疗的同时，也成倍地增加了患者出血的发生率，甚至是危及生命，尤其是在治疗初期的数周到数月内。据估计，服用华法林的患者中，每年每100人中，平均有15.2人次发生出血副作用，其中致命性的大出血有3.5人次。,使用华法林的另一个特点是其稳定剂量在不同种族间及个体间存在着较大差异。与欧洲人相比，中国人对华法林的抗凝作用更为敏感，所需的稳定剂量比欧洲人要低40-50，而不同个体间稳定剂量的差异可达20倍以上。,7,应对方案,国际标准化比值(INR)INR=(patientPT/meannormalPT)ISIINR2.03.0需要频繁检测INR并调整剂量大大阻碍了华法林临床使用的易用性。AnticoagulationClinics（抗凝门诊）抗凝管理模式CoagucheckSINR监测仪,确定华法林剂量需要数周时间，而不良事件高发期在30-60天！,8,基因检测指导个体化用药：2007年月16日，美国FDA批准更新抗凝药物华法林（Coumadin）的产品说明书，要求在警示信息中标明人的遗传差异可能影响其对该药物的反应。,9,基因检测指导个体化用药,药物的代谢和药效受基因变异的影响较大。CYP2C9:与野生型CYP2C9代谢酶相比，该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相1。VKORC1:华法林的作用靶点，VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响2,3。,CaldwellMD,BergRL,etal.EvaluationofgeneticfactorsforwarfarindosepredictionJ.ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.DAndreaG,DAmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarinJ.Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2J.Nature,2004,427(6974):537-41.,10,Contents,华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林剂量计算,11,华法林的药动学,S-华法林的活性为R-华法林的3倍以上。S-华法林主要由CYP2C9代谢，其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢。,12,CYP2C9,华法林体内代谢的关键酶CYP2C9占P450酶总量的20%，仅次于CYP3A。基因全长55kb，含9个外显子和8个内含子。CYP2C9基因具有多余50多种单核苷酸多态性，最常见的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型。,13,携带CYP2C9突变型的患者，出现INR值过高和严重出血事件的风险要显著高于野生型患者，且达到稳定剂量所需时间更长，剂量较野生型患者低。,14,Contents,华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林剂量计算,15,华法林的药效学,通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子F2、F7、F9、F10，从而发挥抗凝作用。体内环氧型维生素K被还原为氢醌型维生素K由维生素环氧化物还原酶复合体（VKORC）完成，华法林主要是抑制该酶而产生作用。VKORC1基因突变导致其对华法林的敏感性发生变化。,16,VKORC1,维生素环氧化物还原酶复合体1，基因全长约11kb，有3个外显子，2个内含子。VKORC1基因可分为A、B两组单体型，A组与华法林低剂量相关，B组与高剂量相关。亚洲人中A组单体型的频率高达85-89SNP包括：内含子1173CT和5上游区的-1639GA目前研究已经证实一1639GA和1173CT两个位点是完全连锁的-1639A=1173T=华法林低剂量-1639G=1173C=华法林高剂量,17,18,携带CYP2C9*2，*3基因型的患者使用华法林更容易出现出血事件，因此需要的华法林剂量较小。VKORC1-1693AA（1173TT）基因型患者需要的华法林剂量显著低于-1693GA或GG（1173TC或CC）。,CYP2C9+VKORC1如何调整剂量？,19,Contents,华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林剂量计算,20,第一阶段：基因型预测起始剂量,华法林钠(Coumadin)药品说明书中给出根据CYP2C9和VKORC1基因型可供选择的华法林初始剂量。,21,第二阶段：综合数学模型预测起始剂量,国际华法林药物基因组学联合会（TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium）通过大量数据，制订了华法林的剂量运算法，它明显优于传统的固定剂量方案。联合会由4大洲9个国家的21个研究组组成共搜集5700例使用华法林治疗的病人，其中5052例INR值在2到3之间的用于本研究的数据分析,22,Legendforuseofalgorithms:Ageindecades=1for10-19,2for20-29,etcVKORC1G/A=1ifheterozygousforrs9923231,otherwisezeroVKORC1A/A=1ifhomozygousforAatrs9923231,otherwisezeroVKORC1genotypeunknown=1ifrs9923231genotypemissingorunknown,otherwisezeroCYP2C9*1/*2=1ifCYP2C9genotypeis*1/*2,otherwisezeroCYP2C9*1/*3=1ifCYP2C9genotypeis*1/*3,otherwisezeroCYP2C9*2/*2=1ifhomozygousforCYP2C9*2allele,otherwisezeroCYP2C9*2/*3=1ifCYP2C9genotypeis*2/*3,otherwisezeroCYP2C9*3/*3=1ifhomozygousforCYP2C9*3allele,otherwisezeroCYP2C9genotypeunknown=1ifCYP2C9genotypeunknown,otherwisezeroAsianRace=1ifself-reportedraceisAsian,otherwisezeroBlack/AfricanAmerican=1ifself-reportedraceisBlackorAfricanAmerican,otherwisezeroMissingorMixedrace=1ifself-reportedraceisunspecifiedormixed,otherwisezeroEnzymeinducerstatus=1ifpatienttakingcarbamazepine,phenytoin,rifampin,orrifampicin,otherwisezeroAmiodaronestatus=1ifpatienttakingamiodarone,otherwisezero,23,Theuseofapharmacogeneticalgorithmforestimatingtheappropriateinitialdoseofwarfarinproducesrecommendationsthataresignificantlyclosertotherequiredstabletherapeuticdosethanthosederivedfromaclinicalalgorithmorafixed-doseapproach.Thegreatestbenefitswereobservedinthe46.2%ofthepopulationthatrequired21mgorlessofwarfarinperweekor49mgormoreperweekfortherapeuticanticoagulation.,24,第三阶段：改进后的综合数学模型预测起始剂量,http:/www.WarfarinD,25,D=5.478-0.010年龄+0.017体重+0.776CYP2C9-3.406VKORC1_x1-4.826VKORCl_x2,在方程中年龄项输入岁数，体重输入公斤数，CYP2C9基因型如果为*1/*3型输入0，如果为*1/*1型输入1，VKORCl基因型如果为AA型，在VKORC1_x1中输入0，在VKORC1_x2中输入1，如果为GA型，在VKORCl_x1中输入1，在VKORC1_x2