儿童支气管哮喘防治指南(2015版)

儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016版)中华医学会儿科学分会呼吸学组| 中华儿科杂志编委、华山北院宝山分院儿科倪世宏，感慨万千，支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。 20多年来，我国儿童哮喘患病率呈明显上升趋势。 1990年全国城市14岁以下儿童哮喘累计患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%。 哮喘严重影响儿童身心健康，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。 儿童支气管哮喘的定义、支气管哮喘的定义、可变呼吸气流限制、呼吸道慢性炎症性疾病、呼吸道高反应性、哮喘、咳嗽、气喘、胸部压迫感等症状，支气管哮喘是一种以慢性呼吸道炎症和呼吸道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的哮喘、咳嗽、气喘、胸部压迫感为主要临床表现，多在夜间或早晨发作或恶化。 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间变化的特点，多伴有可变呼吸气流限制。指南虽然支气管哮喘的定义略有不同，但均被定义为慢性炎症，哮喘为异质性疾病，通常表现为慢性呼吸道炎症，通过呼吸道症状史如哮喘、气喘、胸闷、咳嗽来确诊，这些症状随时间变化，强度也不同。 同时可伴有呼气性气流限制。 支气管哮喘是多种细胞，炎症性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、t淋巴细胞、中性粒细胞等)，支气管结构细胞(支气管平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞成分相关的支气管慢性炎症性疾病，儿童处于生长发育过程，各年龄段的哮喘儿童因呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特征不同，哮喘的临床表现型也不同一、儿童哮喘的临床特点，1 .哮喘、咳嗽、气短、胸闷是儿童期非特异性呼吸道症状，多见于哮喘和非哮喘性疾病。 典型哮喘的呼吸道症状具有以下特点： (1)诱因多样性：上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、笑声、哭泣、气候变化等诱因较多；(2)反复发作性：遇到诱因时突发或发作性加重；(3) 时间节律性：多在夜间及早晨发作或恶化(4)季节性：常在秋冬季节或季节变化时发作或恶化(5)可逆性：平喘药通常可缓解症状，有明显缓解期。 认识这些特征有助于哮喘的诊断和鉴别诊断。 2、湿疹、过敏性鼻炎等其他过敏性疾病的病史，或者哮喘等过敏性疾病家族史，提高了哮喘诊断的可能性。 一、儿童哮喘的临床特点，三.哮喘患儿最常见的异常征象为呼气相哮喘声，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能无异常征象。 严重哮喘急性发作时，气道阻塞严重，呼吸音明显减弱，哮喘音反而减弱或消失(“沉默肺”)，存在呼吸衰竭的其他症状，甚至危及生命。 4 .哮喘患儿肺功能变化具有明显特征，变性呼气流限制和呼吸道反应性增加，前者主要是肺功能变化幅度超过正常人，不同患儿肺功能变化程度大，同一患儿肺功能时间变化也不同。 患儿肺功能检查出现以上特点时，可结合病史，协助明确诊断。 二、六岁儿童哮喘的特点，哮喘是学龄前儿童呼吸道疾病的常见临床表现，非哮喘学龄前儿童也可能发生反复哮喘。 目前学龄前儿童哮喘主要有以下两种表型分类方法。 1症状表现形式为： (1)发作性哮喘：哮喘呈发作性，与上呼吸道感染有关，发作控制后症状完全缓解，发作间歇期无症状。 (2)多诱因性哮喘：哮喘呈发作性，由多种诱发因素诱发，哮喘发作间歇期也有症状(如夜间睡眠、运动、笑声、哭泣时)。临床上这两种哮喘表现形式可以相互转换。 2、6岁儿童哮喘的特点；2 .病程演变趋势表明： (1)早期短暂性哮喘：多见于早产和父母吸烟者，主要由于环境因素导致肺发育迟缓，年龄增长使肺发育成熟，多数患儿出生后3岁以内哮喘逐渐消失。 (2)早期发病持续性哮喘(指3岁前发病):患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复哮喘，本人无特殊应征，无家族过敏性疾病史。 哮喘症状一般持续到学龄期，部分患儿仍在12岁时有症状。 2岁以下的儿童哮喘发作的原因与呼吸道病毒等感染有关，2岁以上的儿童多与鼻病毒等其他病毒感染有关。 (3)迟发性哮喘/哮喘：患儿有典型的应征背景，伴有湿疹和过敏性鼻炎，哮喘症状多持续到成人期，气道具有典型的哮喘病理特征。 但应注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常不能实时确定患儿属于具体表型，因此这些表型分类的临床指导意义尚未探讨。 早期一时性哮喘、三哮喘的诊断标准、哮喘的诊断主要根据呼吸道症状、生命体征及肺功能检查，证明有可变呼吸气流限制，排除引起相关症状的其他疾病。 1 .反复哮喘、咳嗽、气短、胸部压迫感，与过敏原、冷空气、物理、化学刺激、呼吸道感染、运动、过度通气(如笑声和哭声)等有关，多在夜间或早晨发作或激化。 2、发作时双肺可闻及散在性或弥漫性，以呼气相为主的哮喘声、呼气相延长。 3 .上述症状和体征在抗哮喘治疗中有效或自行缓解。 符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。 3哮喘诊断标准，4 .排除其他疾病引起的哮喘、咳嗽、气短、胸部压迫感。 5 .临床表现不典型者(如无明显哮喘或哮喘声)应至少具备以下1项： (1)证明有可逆气流限制： (1)支气管扩张试验阳性：速效2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气溶胶200400g ) 改善抗炎治疗后肺通气功能：给予吸入糖皮质激素和抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12 %；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF )日变率(连续监测2周)13%。 符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。 四、哮喘诊断注意事项，一.我国儿童哮喘流行病学调查结果表明，城市儿童哮喘漏诊率达30%。 规范治疗哮喘需要较长时间，部分患儿可能需要几年时间，因此对临床症状和生命体征提示哮喘，强调临床特点包括典型病例，尽可能进行肺通气功能检查，取得可变呼吸气流限制的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过剩。 四、哮喘诊断注意事项，二四周，多为运动、夜间和清晨发作或恶化，以干咳为主，不伴哮喘2 .临床无感染征象或长期接受抗生素治疗无效3 .抗哮喘药物诊断治疗有效4 .排除其他原因引起的慢性咳嗽5 .支气管激发试验阳性和PEF日变异率(连续监测) 6 .个人或一、二级亲属过敏性疾病史或过敏原检查阳性。 以上第14项是诊断的基本条件。 六、哮喘的诊断和病情监测评价检查，(一)肺通气功能的检查是诊断哮喘的重要手段，也是评价哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。 哮喘患儿主要为阻塞性通气功能障碍，可逆性。 多数患儿尤其是哮喘发作期间或临床症状或体征时，常见FEV1(正常80 %预期值)或FEV1/FVC (正常80 % )等参数下降。对于怀疑哮喘的儿童，如果肺通气功能下降，应进行支气管扩张试验，评价气流限制的可逆性，如果肺通气功能无异常，应进行支气管激励试验，评价气道反应性，或对患儿用峰值流量计每天测定2次峰值流量，连续2次如患儿支气管扩张试验阳性、支气管激发试验阳性、PEF日变异率13%有助于确诊。 六、哮喘诊断和病情监测评估检查表明： (二)过敏状态检测是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物过敏可以提高吸入过敏原致敏的危险性，吸入过敏原早期致敏(3岁)是预测持续性哮喘发生的高危因素。 因此，建议对所有反复疑似哮喘的儿童进行过敏原皮肤刺激试验和血清过敏原特异性IgE测定，了解患儿过敏状态，协助哮喘诊断。 有利于了解引起哮喘发生和恶化的个人危险因素，有利于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。 但是，要强调过敏状态的检测阴性并不是排除哮喘诊断的依据。 外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评价有价值。 六、哮喘诊断和病情监测评价的相关检测，(三)气道炎症指标测定嗜酸性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼吸一氧化氮(FeNO )水平等无创检测方法进行评价。 1诱导痰嗜酸性粒细胞分类数：学龄期儿童通常可协助诱导痰检操作。 诱导痰嗜酸性粒细胞水平上升的程度与气道阻塞程度及其可逆度、哮喘严重程度和过敏状态有关。 2.FeNO检定： Fento水平与过敏状态密切相关，但过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎等不同类型的过敏性疾病人无法有效区分，哮喘与非哮喘儿童Fento水平有一定重叠，因此Fento是非特异性的目前研究发现，哮喘和咳嗽的学龄前儿童在上呼吸道感染后，FeNO水平持续上升4周以上，成为学龄期哮喘的预测指标。 另有研究表明，非特异性呼吸道症状的患儿FeNO50ppb吸入性糖皮质激素(ICS )的短期治疗反应良好。 目前Fento水平较低的患儿在停止ICS治疗后长期转归的研究不足，因此不建议单纯将Fento水平的高低作为哮喘患儿是否使用ICS治疗的依据。 积极的研究没有证实痰嗜酸性粒细胞的分类数和FeNO等无创性气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的正确价值，但这些指标的连续监测有助于哮喘控制水平的评价和哮喘治疗方案的优化。 六、哮喘诊断与病情监测评价的相关检查，(四)胸部影像学检查哮喘诊断评价时，如无相关临床指标，不推荐常规胸部影像学检查。 反复哮喘和咳嗽的儿童在怀疑哮喘以外的疾病，例如气道异物、结构异常(血管环、先天性气道狭窄等)、慢性感染(结核等)和其他有影像学检查指标的疾病的情况下，根据临床线索提示的疾病选择胸部x射线照片和CT检查。 (5)支气管镜检查中反复哮喘和咳嗽的儿童，哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，应考虑并发哮喘的其他疾病，如气道异物、气道局部性病变(如气道内膜结核、气道内肿物等)和先天性结构异常(如先天性气道狭窄、食道气管炎)等，进行支气管镜检查，进一步明确诊断六、哮喘诊断和病情监测评价检查，(六)哮喘临床评价工具等评价工具主要根据临床表现进行哮喘控制情况评价，临床常用哮喘评价工具为哮喘控制测试(AsthmaControlTest，ACT )、 儿童哮喘控制测试(ChildhoodAsthmaControlTest，c-act )4 11岁儿童，哮喘控制问卷(AsthmaControlQuestionnaire，ACQ ) 适用于和儿童呼吸和哮喘控制测试(testforsrespiratoryandasacontrolinkids，TRACK )等，根据患儿的年龄和就诊条件，选择适当的评价工具进行定期评价。 儿童支气管哮喘的分期和分级，一、哮喘分期、突然哮喘、咳嗽、气短、胸闷等症状发生，原有症状急剧恶化。 急性发作期是指最近3个月内出现不同频率、程度的哮喘、咳嗽、气短、胸闷等症状。 经过慢性持续时间、治疗，治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持3个月以上。 临床缓解期、二、哮喘等级、哮喘等级包括哮喘控制水平等级、病情严重程度等级、急性发作严重程度等级。 (1)哮喘控制水平的阶段性哮喘控制水平的评价包括当前哮喘症状控制水平的评价和未来危险因素的评价。 根据哮喘症状的控制水平，可分为良好的控制、部分控制和无控制。 通过对最近4周的哮喘症状进行评价，确定了现在的控制情况(表1、表2 )。 以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案能给患儿更充分的治疗，许多患儿能达到哮喘的临床控制。 哮喘预后不良的未来危险因素评估包括评估未来急性发作、不可逆肺功能障碍和药物相关不良反应风险。 肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，在药物治疗开始前(首次诊断时)、治疗后36个月(获得个人最佳值)及后续定期风险评估时应进行肺通气功能检查。 值得注意的是，未开始ICS治疗或不当使用ics (ics剂量不足、吸入方法不正确、药物依赖性差等)是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能障碍的重要危险因素。 另外，频繁使用短期2受体激动剂(SABA )是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA是哮喘相关死亡的独立危险因素。二、哮喘分级，(二)病情严重程度分级哮喘病情严重程度应根据控制哮喘所需的治疗等级进行上溯评价，通常控制药物规定数月后进行评价。 一般来说，轻度持续哮喘：治疗一级或二级阶段治疗方案能良好控制哮喘的中度持续哮喘：采用三级阶段治疗方案治疗能良好控制哮喘。 重度持续哮喘：以四级或五级阶段治疗方案治疗的哮喘。 哮喘的严重程度不一定，随治疗时间变化。 (3)哮喘急性发作严重程度分级哮喘急性发作呈进行性恶化过程，以呼气流量下降为特征，多由过敏原、刺激物或呼吸道感染引发。 其发病缓急和病情轻重不同，在几小时或几天内出现，偶尔可在几分钟内危及生命，应及时正确评估病情，及时给予有效的紧急治疗。 根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行重度分型，6岁如表3、6岁如表4所示。难治性哮喘、难治性哮喘、难治性哮喘是指使用两种以上控制药物，包括吸入中的高剂量糖皮质激素和长期2激动剂，至少36个月无法良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断与评价应遵循以下基本步骤： (1)判断是否存在可逆的气流限制及其严重程度；(2)判断药物治疗是否充分，药物依从性和吸入技术的掌握情况；(3)胃食管反流，肥胖合并(或)阻塞性睡眠呼吸障碍，过敏性鼻炎和鼻窦病变； 判断是否存在心理不安等使哮喘恶化的危险因素(4)与有咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状的其他疾病的鉴别诊断(5)反复评价患儿的控制水平和对治疗的反应。 儿童激素抵抗性哮喘比例较低于成年人。 因此，小儿难治性哮喘的诊断应慎重，并根据上述情况进行慎重评价。 儿童支气管哮喘的治疗，一是治疗