胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径

胆石合并急性胆囊炎的临床路径一、胆结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院程序(a)适用对象。胆囊结石合并急性胆囊炎的首次诊断(ICD-10: k 80.0)开放胆囊切除术(ICD-9-cm-33336951.22)。(b)诊断标准。据临床诊疗指南-普通外科分册(人民卫生出版社，2006年，第一版)，全国高中教材外科学(人民卫生出版社，2008年，第七版)。1.症状：胆汁酸痛、上腹部疼痛、发烧、黄疸。2.体征：巩膜为黄炎，可接触扩大的胆囊，胆囊部位为压痛，Murphys综合征()；3.辅助检查：b超、CT或MR可疑或胆结石提示。4.化验室检查：血液检查结果显示，白细胞总数增加，中性粒细胞的百分比增加。常见血清总胆红素和结合胆红素增加，血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增加。(c)选择治疗方案。据临床诊疗指南-普通外科分册(人民卫生出版社，2006年，第一版)，全国高中教材外科学(人民卫生出版社，2008年，第七版)。开放胆囊切除术。(d)标准住院日为7天。(e)进入路径标准。1.首次诊断应与伴胆囊炎的ICD-10: k 80.0胆石一致。2.患者合并其他疾病，但在住院期间不影响特殊处理或初级诊断的临床路径过程实施时，可以进入途径。(6)明确的诊断和住院日常检查2天。1.必需的检查项目：(1)血液实践、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)、血型；(3)腹部超声；(4)心电图、胸部x线片。2.根据患者的状态，可以选择的检查包括血气分析、肺功能测量、超声心动图、腹部CT等。(7)抗菌等药物的选择和使用时机的使用。1.抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则(健康检查2004 285号)运行。建议使用头孢曲松或具有头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦反复感染历史的第二代头孢菌素。可以明确感染患者，根据药敏试验结果调节抗菌素。2.在进行抗菌药物治疗之前，尽量提取相关标本进行培养，取得细菌后，进行药物敏感检查，作为调整药物的依据。有手术迹象的人应进行外科处理，在手术中采集病变部位的标本，接受细菌培养及药敏试验。尽快开始抗菌药物的实证治疗。经验治疗需要使用复盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌等有氧细菌、脆弱的Pseudomonas等厌氧菌的药物。一般来说，体温正常，症状平息后，应使用72-96小时。(8)手术日住院三天。1.麻醉方法：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。手术方法：开放胆囊切除术。术中药物：麻醉剂。4.输血：根据术前血红蛋白状态和术中出血情况。5.病理检查：解剖标本后进行病理检查，必要时进行术中冻结病理检查。(9)术后住院恢复3-4天。1.必须检查的检查项目：血液、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用按抗菌药物临床应用指导原则(健康检查2004 285)执行。如果有第二次感染的迹象，尽早开始抗菌药物经验治疗。经验治疗需要使用复盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌等有氧细菌、脆弱的Pseudomonas等厌氧菌的药物。3.密切观察是否有胆漏、出血及其他并发症，并相应处理。4.术后食谱图。(10)出院标准。1.一般情况良好，体温正常，没有明显的腹痛。恢复肛门排气排便可以进入半乳食。实验室检查基本正常。3.切口愈合好：排除引流管，无伤口感染，没有皮下积液(或诊所可以处理的少量积液)，门诊可以缝合。(11)变异及原因分析。1.术前其他基础疾病影响手术的患者需要相关的诊断和治疗。2.不同意手术的患者，退出这个渠道。3.如果在手术中发现肝胆石和/或炎症、胆管癌、肝癌，就进入相应的途径。4.有并发症(胆漏、出血等)的患者转入该途径。胆结石合并急性胆囊炎临床路径表应用：首次诊断胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10: K80.0)开放胆囊切除术(ICD-9-cm-33336951.22)患者姓名：性别：年龄：门诊号码：住院号码：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日期：7日时间住院第一天住院第2天(术前准备日期)主是诊疗治疗一公作作询问病史和体检情况完成住院记录和首次医疗记录开花检验书和检验书高级医生会诊诊断和治疗方案和特别检查项目的初步决定外科医生的建议住院医生完成高级医生病房记录、术前总结等术前总结完成(手术方法、手术关键步骤、术中注意事项等)向病人和家人通报病情、手术准备和术前注意事项签署手术知情同意书(包括标本处置)、自费物品合同、输血同意书、麻醉同意书或授权书如有必要，预订ICU沉重的点医生吩咐长期医生的建议：外科二级或三级护理例行程序患者过去的基本药物临时医生的建议：血液血型、尿液日常、粪便日常凝血功能、血液电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病检查心电图、胸片腹部b超如有必要，上腹部CT扫描增强需要的话，血气分析、肺功能、超声心动图抗菌药物的治疗长期医生的建议：外科二级或三级护理例行程序患者过去的基本药物抗菌药物的治疗临时医生的建议：术前医生的建议：惯常明天在气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉中准备胆囊切除术准备好皮革药物过敏试验术前4-6小时禁食，2-4小时禁食必要时准备肠道(清洁肠道、抗菌药物)麻醉前的药术前胃管和尿管手术中的特殊药物病房，有抗菌药物(例如抗菌药物、胰岛素等)准备好血州护理学工作住院简介住院评估健康教育药物治疗指南活动图饮食指南：禁止禁食静脉采血患者相关检查合作指南心理支持静脉采血健康教育、药物治疗指南减肥：术前禁止禁食术前洗澡、换衣服、假牙、饰物向病人和家人通报术前程序和注意事项皮肤准备、血液分配、胃肠准备等术前准备手术用品促进睡眠(环境、药物)心理支持病情变化记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第3天(手术日)住院第4天(术后1天)术前和手术中手术后主是诊疗治疗一公作作把病人送进手术室麻醉准备，监测生命体征手术保持每个引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉师填写麻醉记录完成后的第一次经历记录手术记录完成向病人和家人解释手术的情况高级医生会诊观察病情变化观察流动和特性检查手术伤口，更换敷料分析实验室检查结果平衡水和电解质住院医生完成常规经过和记录沉重的点医生吩咐长期医生的建议：急性胆囊炎的日常管理一级管理禁食临时医生的建议：抗菌药物使用前0.5小时液体治疗适当的治疗(有时)长期医生的建议：胆囊切除术后的日常护理一级管理禁食生命体征监测液体出入24小时记录一般吸入Bid胃管负压病吸引记录(适当时)腹部引流管负压吸引和记忆小便池取尿量抗菌药物使用血糖监测(视情况而定)如果需要，可以用酸剂和生长抑素临时医生的建议：吸氧液体治疗术后当天验血、血液生化必要时检查血尿淀粉酶，凝血功能明天早上检查血液、生化和肝功能长期医生的建议： (见左栏)患者过去的基本药物肠外营养治疗临时医生的建议：液体治疗和水电解质不平衡修正更换手术伤口敷料必要时测量中心静脉压根据病情变化进行相关治疗抗菌药物使用州护理学工作按照医生的指示，早上清洁肠道、胃管和尿管健康教育药物治疗指南膳食指南：禁食麻醉前注射后注意事项指南安排把病人送到手术室心理支持术后活动：枕着枕头躺6小时，改变姿势和脚的活动禁食和禁食静脉采血密切留意病人的情况疼痛管理生活管理(一级管理)皮肤护理管道管理和指引 24小时记录出入营养支持护理心理支持(病人和家人)姿势和活动：站起来，坐一半或带斜坡密切观察患者的病情变化和胃肠功能恢复疼痛管理生活管理(一级管理)皮肤护理管道管理和指引 24小时记录出入营养支持护理心理支持(病人和家人)病情变化记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第5天(术后2天)住院第6天(术后3天)住院第7天(出院日)主是诊疗治疗一公作作高级医生会诊观察腹部、肠功能恢复观察访问流和颜色住院医生完成常规经过和记录必要时做特别检查高级医生会诊观察腹部、肠功能恢复观察访问流和颜色住院医生完成常规经过和记录必要时做特别检查高级医生会诊撕开伤口明确是否符合出院标准填写出院记录、医疗记录主页、出院证明等。通知住院处通知病人和家人告诉患者出院后的注意事项，例如康复计划、回国再诊断、后续治疗及相关并发症的治疗等出院摘要、诊断证明和出院通知沉重的点医生吩咐长期医生的建议：继续监测生命体征(视情况而定)移除引流管(有时)移除胃管(有时)拆卸尿管(视情况而定)肠外营养支持或液体治疗临时医生的建议：其他相关治疗血液、生化、肝肾功能等长期医生的建议：第二或第三次医疗(视情况而定)没有感染迹象时禁用抗菌药物肛门排气后更换油类食物移除深静脉导管(视情况而定)停止24小时的出入记录减少或停止胃肠外营养或液体治疗临时医生的建议：检讨血液、生化和肝功能如有必要，请检查胸部放射线、CT、b超声、血管造影等临时医生的建议：撕开伤口出院医生的建议：出院后相关药物州护理学工作姿势和活动：借着取磐石或斜坡的蜻蜓，引导床或床边的活动食物：禁食疼痛管理胃管、尿管的早期摘除管道管理和指引 24小时记录出入生活管理(一级管理)观察患者的腹部征象和肠功能恢复皮肤