篇功能性胃肠病.ppt

第四篇消化系统疾病,第十章功能性胃肠病,（Gastritis）,学时数：1学时,掌握功能性消化不良临床表现、诊断及治疗；掌握肠易激综合症临床表现、诊断及治疗。悉熟功能性消化不良病因和发病机制、鉴别诊断；熟悉肠易激综合症的病因和发病机制、鉴别诊断。教学重点难点：功能性消化不良临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗；肠易激综合症临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。,讲授目的和要求,定义,功能性胃肠病是一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征，临床表现主要是胃肠道的相关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠，焦虑，抑郁，头昏，头痛等症状，且多伴有精神因素的背景。需经检查排除器质性病因方可确诊。,功能性消化不良（functionaldyspesia,FD），是指具有胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质疾病的一组临床综合征，主要症状包括上腹痛，上腹灼热感，餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀，嗳气，食欲不振，恶心，呕吐等。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。,欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占19%-41%，我国某市一份调查报道，FD占该院胃肠病专科门诊患者的50%，FD不仅影响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医疗保健问题。,病因和发病机制,病因和发病机制至今尚未清楚，大量研究提示可能与多种因素有关，一般认为：1.胃肠动力障碍:是FD的主要病理生理学基础，证据是在过半数的FD患者有胃固体排空延缓，近端胃及胃窦运动异常，幽门十二指肠运动失常，消化间期3相胃肠运动异常等胃肠动力障碍的表现，近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常并存，促胃肠动力学药治疗可使大部分分患者的症状得到不同程度的改善.,2.内脏感觉过敏：研究发现FD患者胃的感觉容量明显低于正常人，表明患者存在胃感觉过敏。近年研究提示，这种感觉过敏与感觉传入通道异常有关，即正常的内脏传入信号在脊髓，脑的水平被放大，产生过强反应。这就可以解释，FD的症状在有胃排空延迟者是通过机械感受器产生，而在胃排空正常者，则由于中枢信号放大同样可以产生，精神困素和应激因素一直被认为与FD的发病有密切的关系，调查表明，FD，患者存在个性异常，焦虑，抑郁积分显著于高于正常人和十二指肠溃疡组，有调查报道在FD患者辞海中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡组，但精神因素的确切致病机制尚示阐明。3.胃底对食物的容受性舒张功能下降：研究表明，部分FD患者进食后胃底舒张容积明显低于正常人，这一改变最常见于有早饱症状的患者。,临床表现,无特征性的临床表现，主要有上腹痛，上腹灼热感，餐后饱胀和早饱，嗳气，食欲不振，恶心，呕吐等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化，起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食，精神等诱发因素。上腹痛为常见症状，部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴有其他上腹部症状。上腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关，表现为饱痛，进食后缓解，或表现为餐后0.5-3.0小时之间腹痛持续存在。早饱，腹胀，嗳气亦为常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛，早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感，致摄取食物明显减少。上腹胀多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱满和上腹胀常伴有嗳气。恶心，呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐多为当餐胃内容物。,不少患者同时伴有失眠，焦虑，抑郁，头痛，注意力不集中等精神症状，这些症状在部分患者与“恐癌”心理有关。根据临床特点，可将本病分为两个临床亚型：1.上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感2.餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱,检查,1.上腹痛腹胀、早饱、嗳气恶心、呕吐等上腹部症状超过三个月；2.内镜检查未发现溃疡糜烂、肿瘤等器质性病变；3.实验室超声波、线等检查排除肝胆胰、肠道器质性病变；4.无糖尿病结缔组织病、精神病等；5.无腹部手术史；6.追踪-年次以上胃镜复查，未发现新的器质性病变。,诊断及鉴别诊断,诊断标准：1、(1)有上腹痛，上腹灼热感，有腹胀，早饱，嗳气，恶心，呕吐等上腹不适症状，呈持续或反复发作的慢性过程（病程超过半年，近3月来症状持续)(2)上诉症状排便后不能缓解（3）排除可解释症状的器质性疾病2、内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；3、实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；4、无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；,诊断程序,FD为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地的对每项例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部B超（肝、胆、胰），或先予经验性治疗2-4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。,并发症,功能性消化不良是一种良性胃肠道功能性疾病，经适当治疗可得到有效控制，其预后良好。临床症状(早饱、食欲不振、恶心、呕吐等)如不能缓解，可出现维生素缺乏、低蛋白症等。,治疗,主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。一、一般治疗建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。二、药物治疗无特效药，主要是经验治疗。（一）抑制胃酸分泌药一般用于以上腹痛为主要症状的患者，可选择性H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（二）促胃肠动力药一般适用于于上腹胀、早饱、嗳气为主要症状患者。多潘立酮10mg,3次/日，或西沙必利5-10mg,3次/日，均在餐前15-30分钟服用，疗程2-8周。,（三）根除幽门螺杆菌治疗对小部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效，可试用。（四）抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用，常用的有三环类抗抑郁如阿米替林；新的珍有选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。(五)其他：可用黏膜保护剂，如氢氧化铝凝胶、铋剂、硫糖铝、麦滋林-S等。,典型病例,患者，女，36岁，反复腹痛腹泻4年。2006年10月无明显诱因出现腹泻，大便次数3-6次/日，糊状，时有粘液，无脓血。症状与饮食有关，多在餐后半小时出现。排便前左下腹痛，排便后缓解。服药后腹泻减轻，停药后症状再发。并有餐后饱胀烧心。近4月症状加重，体重下降10公斤。患病后，患者情绪差，入睡困难。2007年胃镜示浅表性胃炎，肠镜示正常。查体：消瘦，心肺体检未见明显异常，腹软，左下腹轻压痛，未扪及包快，肠鸣音活跃。实验室检查，未见明显异常。诊断？,诊断：肠易激综合征（腹泻型）功能性消化不良给予枯草杆菌二联活菌胶囊治疗2周后，自觉症状明显缓解，大便次数减少，2-3次/日,大便不成形。加用匹维溴胺治疗，2周后自觉上腹饱胀，烧心感好转，左下腹痛减轻，大便好转，成形或糊状。4周后随访腹泻加重，4-5次/日，烧心，上腹胀明显。患者对疾病恐惧，睡眠差，易醒，醒后不易入睡，醒后即有便意，有排便不尽感。进一步检查：直肠肛门测压最大静息压低于正常，24小时胃肠通过试验结果示肠道通过加快，饮水试验显示胃容受功能受损，患者焦虑评分及抑郁评分均大于正常值。结果提示，患者胃肠感觉，动力功能受损，且伴明显抑郁焦虑。加用抗焦虑药物，4周后症状基本消失，腹泻基本缓解，情绪睡眠好转，体重增加2公斤。,肠易激综合征,肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见，男女比例约1：2。,基本概述,肠易激综合征（IBS）是一种胃肠功能紊乱疾病，其特征为腹痛、腹胀、便秘或腹泻。肠易激综合征是一个全球性的问题，随着近年来人们生活节奏的加快、饮食结构的改变，神经、精神、感染因素所致的肠易激综合征发病率有上升趋势。对生活质量和工作造成一定的困扰。一般来说，中青年是高发人群，其中女性发病多于男性，脑力劳动者高于体力劳动者。,病因和发病机制,肠易激综合症-病因学肠易激综合征(IBS)的病因尚不明确，找不到任何解剖学的原因。情绪因素、饮食、药物或激素均可促发或加重这种高张力的胃肠道运动。有些患者有焦虑症；尤其是恐惧症，成年抑郁症和躯体症状障碍。然而，应激和情绪困扰并不总是伴有症状的发作和反复。有些IBS患者表现有一种有获得性的异常病理行为，比如，他们倾向于将精神上的困扰表达为消化道的主诉，通常是腹痛，内科医生在评估IBS，尤其是有顽固性症状的患者时，应了解其有否无法解决的心理问题,肠易激综合症-发病机制一、胃肠动力学异常在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。二、内脏感知异常直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。三、精神因素心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。四、其他约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。近些年来的研究表明，该病可能与肠粘膜的炎症有关，如肥大细胞脱颗粒，炎症介质高表达等等。,最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。一、腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。二、腹泻一般每日35次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。三、便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。四、其他消化道症状多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。,临床表现,临床表现,五、全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。六、体征无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。七、分型根据临床特点可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型。,肠易激综合征类型,便秘型：伴有周期性便秘与较频繁的正常大便交替，大便经常有白色黏液，疼痛呈绞榨样，阵发性发作，或持续性隐痛，排便后可缓解。进食常会促发症状，也可以出现腹胀、恶心、消化不良和烧心等症状。腹泻型：特别是在进食刚开始，或结束时出现突发性腹泻。夜间腹泻很少，常有疼痛、腹胀和直肠紧迫感，也可出现大便失禁等情况。腹泻便秘交替型：,诊断及鉴别诊断,诊断标准：最新的罗马诊断标准：1、病程半年以上且近3月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项（1）症状在排便后改善（2）症状发生伴随排便次数改变（3）症状发生伴随粪便性状改变2、以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断（1）排便频率异常（每天排便大于3次或每周小于3次（2）粪便性状异常（3）粪便排出过程异常（4）粘液便（5）胃肠胀气或腹部膨胀感。3、缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中乳糖不耐受症常见且鉴别困难。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中习惯性便秘及药物不良反应引起的便秘常见。,治疗,一、一般治疗：建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。二、药物治疗：1胃肠解痉药抗胆碱药物可作为症状重的腹痛的短期对症治疗。钙通道阻止剂如硝苯地平对腹痛、腹泻有一定疗效，匹维溴胺为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻止剂，故副作用少，用法为50mg，3次/日。2止泻药洛哌丁胺或复方地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。3泻药对便秘型患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。半纤维素或亲水胶体，在肠内不被消化和吸收，而具强大亲水性，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的作用，被认为是治疗IBS便秘比较理想的药物。如欧车前子制剂和天然高分子多聚糖等。,4抗抑郁药对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状明显者可试用。5奥美拉挫肠溶片,谷维素片,马来酸曲美布丁片,联合治疗。6肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，对腹胀、腹泻有效。促胃肠动力药如西沙必利有助便秘改善。7.胃肠动力双向调节剂：马来酸曲美布丁片（Trimebutine），它通过作用于外周ENS阿片受体、直接作用于胃肠道平滑肌、影响胃肠肽类的释放三种途径调节胃肠动力紊乱。,三、心理和行为疗法包括心理治疗、催眠术、生物反馈疗法，国外报道有一定疗效。,典型病例,患者，女，37岁，大便次数多，每天2-3次，大便前腹痛，大便后腹痛缓解，大便偏稀，无粘液、无脓血，遇有紧张会加重，一紧张就会腹痛，继而就要大便，患有此病已五年。体重未