心律失常概述

心 律 失 常 （Cardiac Arrhythmia）,心 律 失 常（2） （Cardiac Arrhythmia）,滨州医学院内科学教研室 张玉传,第三节 房性心律失常 第四节 房室交界区性心律失常,第三节 房性心律失常,一、 房 性 期 前 收 缩 （atrial premature beats）,（一）定义心房异位起搏点提前发出的心脏激动。,（二)心电图1.提前出现P波，形态与窦P不同。2.P-R间期0.12s。 P波可重叠于窦性激动的T波上，发生P波未下传，也可发生P-R间期延长。3.多数为不完全性代偿间歇，少数为完全性代偿间歇。4. 下传的QRS波群形态正常，亦可出现宽大畸形，称为室内差传。,（三）临床意义 1. 病因：可见于各种器质性心脏病，并可能是快速性房性心律失常的先兆。吸烟、饮酒、咖啡等可诱发。 2. 临床表现：心悸。 3. 治疗：病因治疗。药物治疗：受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。,二、房性心动过速（房速）(atrial tachycardia),1自律性房速 2折返性房速 3. 紊乱性房速,三、心房扑动（房扑） (atrial flutter),（一）定义 心房异位起搏点频率达250350bpm，心房尚有快而协调的收缩。,（二）病因 1各种器质性心脏病。 2其他病因：甲亢、酒精中毒等。 3也可见于无器质性病变。,（三）临床表现1.不稳定倾向。按摩颈动脉窦心率成比例减慢。2.可无症状。心室率快时，可诱发心绞痛、心衰。3.快速的颈静脉扑动，S1有变化，可听到心房音。,（四）心电图改变1. P波消失，规律的锯齿状扑动波（F波），频率250350bpm。、aVF导或V1导最为清楚。2. 心室律规则或不规则，一般为2:1或4:1传导。3. QRS波群形态正常，亦可出现室内差传。,（五）治疗1. 减慢心室率药物： 洋地黄、受体阻滞剂，减慢心率后可能转为窦律。2. 复律： 直流电复律； 超速抑制； 普罗帕酮； 射频消融术 胺碘酮； 奎尼丁。,四、心房颤动 （房颤） （atrial fibrillation）,（一）定义心房激动频率达350600bpm，心房各部分纤维极不规则乱颤，丧失有效收缩功能。,（二）病因1.各种器质性心脏病：风心病；冠心病；高心病；甲心病；其他。2.其他疾病：缺氧、酒精中毒等。3.孤立性房颤。4.慢快综合征。,（三）临床表现1.可无症状。心室率快时（150bpm）发生心悸、心绞痛、心衰。2.S1强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌，颈静脉搏动波消失。3.动脉栓塞并发症。,（三）临床表现4.一旦心室律规则，有可能为恢复窦性心律 房速 房扑 加速性交界区性自主心律加速性室性自主心律慢而规则，三度A-VB,（四）心电图1. P波消失，形态、间距、振幅不一致的房颤波（f波），频率350600bpm。2. R-R间距极不规则。3. QRS波群形态正常，可发生室内差传。,（五）治疗1. 急性房颤：2448h以内。 先减慢心室率后，可复律。洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，静注； 无效时，可采用电复律或药物复律，一般用胺碘酮。,2. 慢性房颤： 可分为阵发性、持续性、永久性 控制心室率：洋地黄、受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，一般为口服； 复律：电复律或药物复律：普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等。,3.预防栓塞并发症：华法林，INR2.03.0；阿司匹林。4. 射频消融、外科手术、植入式心房除颤器。,第四节 房室交界区性心律失常,一、 房室交界区性期前收缩 （交界性期前收缩） premature atrioventricular junctional beats,（一）定义房室交界区异位起搏点提前发出的心脏激动，可前向和逆向传导。,（二）心电图1.分别产生提前的QRS波群和逆行P波。逆P可位于QRS之前（PR0.12s）、之中或之后（RP0.20s）。2. QRS波群形态正常，可发生室内差传。3. 代偿间歇一般为完全性。,（三）治疗1.一般无需治疗。2. 严重者，药物治疗同房性期前收缩。,二、 房室交界区性逸搏心律三、非阵发性房室交界区性心动过 速 （加速性交界区性自主心律）,四、与房室交界区相关 的折返性心动过速,（一）名称、分类与病因 阵发性室上性心动过速（paroxysmalSupraventricular tachycardia， PSVT） 简称室上速。 1.窦房结折返性心动过速（sinoatrial node reentrant tachycardia SNRT） 2. 心房内折返性心动过速（intraatrial reentrant tachycardia IART）,3.房室结内折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia AVNRT），最常见。4.房室折返性心动过速atrioventricular reentrant tachycardia AVRT），次之。病因通常无器质性心脏病，也可见于各种心脏病。,（二）临床表现突然发作，突然终止，持续时间长短不一。心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰、休克。心率150250bpm，律绝对规则，S1强度恒定。,（三）AVNRT的心电生理与发生机制1.房室结双径路： 快()径路传导速度快而不应期长； 慢()径路传导速度慢而不应期短。,2.发生机制：心房刺激或房早正遇快径路不应期时，激动从慢径路下传至心室，S-R或P-R间期延长，经快径路返回心房，产生逆P，再经慢径路下传，AVNRT发作。心房期前刺激可诱发和终止室上速。,AVNRT示意图,（四）心电图1.心率150250bpm，节律规则。2.QRS波群形态正常，亦可发生室内差传。3.逆行P波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分。4.起始突然，第一个P-R间期显著延长。,（五）治疗 1急性发作期 (1) 刺激迷走神经： 颈动脉窦按摩； Valsalva动作； 诱导恶心反射； 冷水浸面。,(2) 药物： 腺苷612mg，iv； 钙通道阻滞剂：维拉帕米5mg，iv； 或地尔硫卓0.250.35mg/kg ，iv； 洋地黄：毛花甙丙0.4mg，iv； 受体阻滞剂：艾司洛尔50200g/kg， iv（1min）或美托洛尔5mg，iv； 普罗帕酮12mg/kg，iv； 胺碘酮：150mg，iv 其他药物：升压药物等。,(3)食管心房调搏术： 超速抑制。(4) 直流电复律术： 洋地黄中毒者不能应用。,2. 预防复发 (1) 药物：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、普罗帕酮等。(2) 射频消融术：安全、有效、根治。,五、 预 激 综 合 征（Preexcitation syndrome）,（一）定义房室之间传导途径异常，存在旁路，心房冲动提前激动心室的一部分或全体。多无器质性心脏病。,(二)名称与分类1.WPW综合征(Wolff-Parkinson-While syndrome)，又称典型预激综合征，房室束(kent束)。2.LGL综合征(Lown-Ganong-Levine syndrome)，又称短PR综合征，房-希氏束(James束)。3. Mahaim型预激综合征，结室纤维。4. 分支纤维。,旁路示意图,（三）临床表现 1.大多无其他心脏异常征象。 2预激综合征本身不引起症状。 3. 并发心律失常： AVRT； 房扑； 房颤； 室颤。 易致心衰、低血压。,（四）心电图1.典型预激：PR间期0.12s；QRS波起始部有预激波（波）；QRS波群增宽；继发性ST-T改变。2分型：A型：V1V6导联波及QRS主波均向上，一般为左侧旁路或右室后底部； B型：V1导联波及QRS主波向下，V5、V6导联向上，一般为右侧旁路。,3并发AVRT（1）正向AVRT：心房冲动经房室结前向传导，经旁路逆向传导。QRS波群形态正常，逆行P波位于QRS波群终结后，落在ST段或T波的起始部分。（2）逆向AVRT（5%）：折返途径与正向型相反。,AVRT发生机制,(五)治疗1正向AVRT发作时，参照AVNRT。2并发逆