心律失常

心 律 失 常 （Cardiac Arrhythmia）,教学目的与要求,1.掌握各种常见心律失常的病因、临床表现、心电图改变及治疗措施。2.熟悉心律失常的分类、心电生理改变、发病机制、抗心律失常药物的合理应用。3.了解心律失常的介入和手术治疗。,心 律 失 常（1） （Cardiac Arrhythmia）,滨州医学院内科学教研室 张 玉 传,第一节 概述第二节 窦性心律失常,第一节 概 述,一、 概 念,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常,二、心脏传导系统,由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。包括窦房结、结间束、（前、中、后三束）、房室结、房室束（希氏束）、左、右束支和普肯耶纤维网。,三、心肌生理特性,自 律 性 兴 奋 性 传 导 性 收 缩 性,四、心律失常分类,按发生机制分为冲动形成异常和冲动传导异常。按心率快慢分为快速性心律失常与缓慢性心律失常。按发生部位分为窦性、房性、房室交界区性、室性心律失常。,五、心律失常发生机制,（一） 快速性心律失常 1.自律性升高：窦性及异位起搏点。 2.触发激动：动作电位后除极活动，后除极的振幅增高并抵达阈值，引起反复激动 。,3.折返激动: 最常见的发生机制。必备条件： 形成折返闭合环路； 其中一条通道发生单向阻滞； 另一通道传导缓慢； 原先阻滞的通道再次逆向传导激动， 完成一次折返激动，并可反复循环。,折返环路示意图,（二）缓慢性心律失常 1.自律性降低或消失： 窦房结及异位起搏点。 2. 传导时间延长或中断。,六、心律失常的诊断,正常希氏束电图,七、心律失常的治疗,（一）病因治疗（二）药物治疗1快速性心律失常： 类：阻断快速钠通道： IA：延长动作电位时程 （奎尼丁、普鲁卡因胺）； IB：缩短动作电位时程 （美西律、利多卡因）； IC：轻微延长动作电位时程 （氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪）。,类：受体阻滞剂： 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。类：动作电位延长（延长复极）： 胺碘酮、索他洛尔等。类：钙通道阻滞剂； 维拉帕米、地尔硫卓等。2缓慢性心律失常： 阿托品、异丙肾等。,（三）心脏电复律治疗快速性心律失常1.直流电同步电复律与非同步电复律；2.经食管内低能量电复律；3.经静脉电极导管心脏内电复律；4.植入式心脏复律除颤器（ICD）。,（四）心脏起搏治疗缓慢性心律失常。 1临时人工心脏起搏。 2永久人工心脏起搏。（五）射频消融治疗快速性心律失常。（六）外科治疗快速性心律失常。（七）其他：刺激迷走神经，食管心脏 调搏超速抑制等。,第二节 窦性心律失常,窦 性 心 律,冲动起源于窦房结的心律为窦性心律。心电图表现为：窦性P波：、aVF导联直立，aVR导联倒置；PR间期0.120.20s；频率为60100bpm；P-P间距相差不大于0.12s。 、为窦性心律； 为正常窦性心律。,一、窦性心动过速 (sinus tachycardia）,（一）心电图改变1符合窦性心律条件。2. 窦性P波频率100bpm。,（二）临床意义1.病因：健康人的生理反应；病理状态：发热、甲亢、心衰、休克、缺氧等；药物反应：阿托品、肾上腺素等。2临床表现：心悸，开始与终止均逐渐变化；易受植物神经活动影响； 频率大多100150bpm。3治疗：病因治疗：受体阻滞剂如美托洛尔或非二氢吡啶类CCB等。,二、窦性心动过缓 （sinus bradycardia）,（一）心电图改变1. 符合窦性心律条件。2. P波频率60bpm。3. 常伴有窦性心律不齐。,（二）临床意义 1.病因： 生理性：健康人； 病理性因素：病窦、下壁心梗、心肌炎、甲减、颅压增高、阻黄等； 药物反应：受体阻滞剂、洋地黄、非二氢呲啶类钙通道阻滞剂等。,2. 临床表现： 心率不50bpm，一般无症状； 心率明显减慢时或病窦时，胸闷、乏力、晕厥等。 3.治疗：一般无需治疗，严重者可用阿托品、异丙肾、麻黄碱等。,三、窦性停搏 （窦性静止） （sinus pause）（sinus arrest）,（一）定义 窦房结不能产生冲动。（二）心电图改变规则的P波间距中突然出现P波、QRS波脱漏，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数。常出现逸搏或逸搏心律。,窦缓、窦停、逸搏与逸搏心律,（三）临床意义 1病因：迷走神经张力增高；颈动脉窦过敏；AMI；病窦；药物反应。 2临床表现：头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes综合征，以至死亡。 3. 治疗：参照病窦。,四、窦房传导阻滞 （sinoatrial block SAB）,（一）定义SAB指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。理论上可分为三度。,（二）心电图改变心电图只能诊断二度SAB，分为两型： 1.莫氏(Mobitz)型：文 氏(Wenckbach)阻滞，P-P间期逐渐缩 短，直至出现一次长P-P间期，该长P-P间期短于基本P-P间期的两倍。 2.莫氏型：长P-P间期为基本P-P间期的整倍数。（三）临床意义：参见病窦。,二度型SAB,二度型SAB,五、 病 窦 综 合 征 （sick sinus syndrome SSS）,（一）定义由窦房结病变导致起搏或/和传导功能减退，产生多种心律失常的综合征。,（二）病因1退行性变，纤维化。2冠心病：窦房结动脉供血减少。3其他心脏疾患：心肌炎、心肌病、淀粉样变性等。4. 其他因素：药物、甲减、迷走神经张力高。,（三）临床表现1. 起病缓慢。2.心、脑供血不足：头晕、乏力、黑蒙，严重者晕厥；胸闷、气短。3. 异位心动过速者：心悸、心绞痛等。,（四）心电图1.持续而显著的窦缓（50bpm）。2.窦性停搏与窦房阻滞。3.合并房室传导阻滞。4.心动过缓心动过速综合怔。5.其他：缓慢性房颤；交界区逸 搏心律等。,（五）窦房结功能测定1.初步筛选试验： 阿托品试验；床边运动试验。2.固定频率（IHR）测定： 计算公式：118. 1（0.57年龄）。3.SNRT与cSNRT： 正常值：SNRT2000ms， cSNRT525ms。4. SACT