病毒性心肌炎病因、发病机制、诊断与治疗.ppt

病毒性心肌炎病因、发病机制、诊断与治疗,VMC发病率,PedClinNorthAm，2004，51（6）：1653167719921999瑞典猝死181例VMC占10.5%19781993意大利猝死163例VMC占7.5%吉林省某县暴发流行上海儿科研究所4年500余例,VMC与病毒感染,280只小鼠分为7组，每组40只，7、14、21、28天各处死10只。死亡高峰718天病毒滴度：PFU（空斑形成试验）高峰在710天，21天即转阴病毒滴度与病理积分：7天以内呈直线正相关，14天后无相关性病理积分高峰1021天，恢复正常在30天说明早期主要原因是病毒感染,2000年重庆116例VMCCVB51例（43.9%）流感病毒15例（12.9%）腺病毒8例（6.9%）麻疹病毒7例（6.0%）CMV3例（2.6%）疱疹病毒2例（1.7%）近年来手足口病（肠道病毒71型）轮状病毒心肌炎显著增多,PCR与CoxBIgM对比,145例临床诊断为VMC，60名健康儿童,二者一致，117/145占86.9%,病毒起作用,补体促衰变因子（DAF）柯萨奇病毒和腺病毒基因手体（CAR）柯萨奇病毒蛋白酶2A：分解抗肌萎缩蛋白，损伤心肌细胞骨架结构，影响心功能。,免疫介导的心肌损伤,非特异性免疫增强特异性T淋巴细胞增殖、活化、细胞因子、黏附分子，既有利于病毒清除，又造成心肌炎症和免疫损伤。细胞免疫包括T淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞。714天T细胞、NK细胞分泌穿孔素、溶解细胞，分泌IFN-r,杀伤性T淋巴细胞（CTL）,通过穿孔素（PFP）颗粒酶（GIM）溶解靶细胞。CTL通过Fas/FasL导致心肌细胞凋亡诱导产生自身免疫反应、自身反应性抗体。肌凝蛋白和抗心肌肌凝蛋白自身抗体与病毒性心肌炎有关。,180只小鼠制成VMC模型，6组正常对照组病毒对照组IgG治疗组抗Fas抗体治疗组抗FasL抗体治疗组抗穿孔素抗体治疗组,结果,CVB3小鼠Fas、FasmRNA、FasLmRNA、穿孔素、穿孔素mRNA、颗粒酶、颗粒酶mRNA、心肌活化Caspase（半胱氨酸活性的胞浆蛋白酶）蛋白及mRNA、心肌活化NF-kB表达增加上述表达与心肌细胞凋亡率、心肌病毒滴度呈直线正相关。用中和型抗Fas单抗、抗FasL单抗、中和型抗穿孔素抗体，可降低心肌细胞凋亡l率、减少病毒复制。,VMC与免疫,小鼠280只制成CVB3VMC模型胸腺、脾、外周血淋巴细胞和T淋巴细胞亚群凋亡率正常小鼠有少量淋巴细胞凋亡和心肌细胞凋亡短时期应用激素，不增加淋巴细胞凋亡VMC小鼠外周血和脾脏T淋巴细胞CD3、CD4和CD8下降VMC患儿外周血T淋巴细胞凋亡增加小鼠外周血T淋巴细胞凋亡率和心肌细胞凋亡率呈直线正相关,VMC与抗心肌抗体-心磷脂抗体和线粒体抗体,病毒性心肌炎ACA阳性高于心脏扩大、心功能降低、心电图显著异常、CKMB增高、CTNI增高。治疗后一个月ACA显著下降ACA阳性者SOD活力显著降低，与心功能有关ACA阳性率为52.7%,VMC62例，健康儿童40例,VMC与心肌细胞凋亡与坏死,FITC-Annexin280只小鼠制成CoxB3VMC模型，8组每组30只正常小鼠有极少量心肌细胞凋亡，VMC小鼠细胞凋亡增加。正常小鼠无心肌细胞坏死，VMC小鼠心肌细胞坏死增加。早期或中期应用激素均不影响小鼠心肌细胞凋亡皮质激素减轻心肌细胞坏死，不影响凋亡坏死与凋亡高峰在发病10-20天坏死与凋亡与心肌病理积分呈直线正相关外周血淋巴细胞凋亡增加,VMC与氧自由基,120只小鼠建立CoxB3VMC模型检查SOD、MDA、GSH-Px感染10天后，SOD、GSH下降，MDA升高，30天恢复。MDA与心肌病理积分、CK-MB正相关，与演变一致，与EF、FS呈负相关。MDA是反映氧自由基最敏感指标MDA与心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡：3天出现14天上升28天正常MDA：7天上升21天开始下降,VMC与基因调控,280只小鼠建立CoxB3VMC模型，分7组，每组40只c-Fos蛋白和c-FosmRNA表达增加Bcl2和Bax基因Bcl2抑制心肌细胞凋亡，对心肌细胞起保护作用Bax基因加速细胞凋亡。Bcl2和Bax表达增加，10-14天达到高峰Bcl2和Bax和病理积分呈正相关Fas/FasL基因表达水平与心肌病理积分呈正相关FasmRNA表达于心肌细胞FasLmRNA表达于淋巴细胞细胞毒T细胞通过Fas/FasL基因基因经路介导的心肌细胞凋亡与VMC发病过程有关,VMC与柯萨奇病毒-腺病毒受体（CAR）,是一种免疫球蛋白超家族细胞表面蛋白CAR和细胞内的粘附分子-1、神经细胞粘附分子相似，发挥抗原识别作用。在心肌炎发展过程中，CAR增加,VMC与细胞间粘附分子-1(ICAM-1),120只小鼠建立CoxB3VMC模型分4组：正常对照、VMC、VMC+干扰素、VMC+黄芪，每组30只检查心肌细胞ICAM-1、细胞凋亡、心肌病理积分、TNF-均增高。结论：ICAM-1与心肌病理积分呈正相关，r=0.875，14天高峰ICAM-1与心肌细胞凋亡呈正相关，r=0.883，14天高峰ICAM-1与TNF-呈正相关，r=0.783，7天高峰干扰素和黄芪可降低心肌细胞ICAM-1的表达；心肌细胞凋亡率、TNF-、心肌病理积分干扰素疗效高于黄芪ICAM-1参与VMC发生与发展,VMC细胞外信号调节酶1和2（ERK1，ERK2）,CVB3感染心肌后，触发ERK1和ERK2信号的激活心肌中的ERK1和ERK2的活性增强，促进病毒大量复制，使心肌发生炎症和高浓度的病毒滴度。病毒可以通过参与宿主细胞的ERK1和ERK2信号传导途径以扩大自身复制。,VMC与细胞蛋白酶2A,CVB3感染心肌细胞后，CVB蛋白酶2A可分解抗肌萎缩蛋白复合物，进而损伤心肌细胞骨架结构，导致心肌形态和功能障碍。细胞蛋白酶2A分解抗肌萎缩蛋白在VMC发生发展中起重要作用。,VMC与细胞因子增加,IL-1，2，6，12；可溶性IL-2受体（sIL2R）肿瘤坏死因子（TNF-）：与CK-MB呈正相关，与EF呈负相关降钙素基因相关肽IFN-：参与VMC的发生与发展IL-1与CK-MB呈正相关sIL2R与CK-MB呈正相关，与EF呈负相关IL-6mRNA增高，用IL-6抗体使病理变化加重，死亡率上升，病毒滴度升高,VMC与穿孔素颗粒酶,建立VMC小鼠模型穿孔素颗粒酶增高通过细胞毒T细胞促进细胞凋亡，使心肌细胞凋亡率增加，病理积分增加。,肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）及其死亡受体（DR）与VMC,55只小鼠建立CoxB3VMC模型与正常对照组40只7、10、14、21、28天每组处死8只TRAIL与其死亡受体（DR）诱导细胞凋亡VMC小鼠心肌中存在TRAIL和DR5蛋白和mRNA的表达升高，以发病中期10-14天显著升高。升高率与病理积分、细胞凋亡百分数呈正相关。TRAIL及其受体DR5介导的细胞凋亡参与VMC的发病。,肌钙蛋白Amarkerinthediagnosisofacutemyocarditisinchildren,PedCardiac,2005,26(1):4549.在VMCCTNT0.08（0.014.93）24例VMC活检证实为VMC对于急性心肌炎诊断阈值：0.052ng/ml（52pg/ml）敏感性71%，特异性86%。病毒性心肌炎CTNI升高达70%。,背向散射积分,中华儿科杂志，2003,41(3):228-22932例VMC背向散射积分显著升高，反光增强，颗粒变粗，局部变薄，运动减弱。,DTI在小儿VMC诊断中的应用,VMC40例，正常小儿143名MVR-DeV：最敏感指标正常12.970.96cm/s，低于11.49cm/s为降低。心肌炎降低：72.5%治疗后一个月恢复正常MVR-SV正常7.410.68cm/s，低于6.29cm/s为降低。心肌炎降低：32.5%EF、FS降低者9例（22.5%）二尖瓣血流降低者6例（15%）,自身免疫性心肌炎,由心肌炎向心肌病转化与自身免疫损伤有关用猪心肌提取高纯度的心肌肌凝蛋白用心肌肌凝蛋白对Lewis大鼠72只，在0、7、30天皮下注射心肌肌凝蛋白1mg，制成自身免疫性心肌炎模型在初次免疫后18、30、49天行超声检查、细胞因子（IFN-、IL-2、IL-6、IL-10）及病理检查全部出现心肌炎病理改变，18天心肌炎细胞浸润，心肌病理积分增加，心肌坏死，30天炎细胞减少，49天炎细胞基本消失而出现心肌纤维化。心脏扩大，IFN-和IL-2在急性期达高峰，IL-6和IL-10在亚急性期达高峰。,自身免疫性心肌炎的防治,抗CD4单克隆抗体诱导免疫耐受防治自身免疫性心肌炎的研究。72只大鼠制成自身免疫性心肌炎用抗CD4单抗在注射肌凝蛋白的前1天、2天各注射一次，及注射心肌肌凝蛋白后1、2天各注射一次。结果：心肌病变显著减轻血清抗心肌肌凝蛋白自身抗体下降Th1细胞因子IFN-、IL-2水平下降Th2细胞因子IL-6、IL-10没有变化,暴发性心肌炎,1991年美国Liberman根据35例EMC组织学改变分为4型：暴发型、急性、慢性活动型、慢性持续型。标准：起病急，可有可无非特异临床表现病情迅速变化，短期内血流动力学改变心源性休克、重度心衰、严重心律紊乱、心脑综合征心肌活检广泛病变，5个以上坏死灶免疫抑制剂有效，但不能改变自然病情1个月内完全康复或死亡前三项为诊断要点表现特点：腹痛、极度乏力、面色苍白、不断出冷汗、心律紊乱，多变、突变、易变腹痛在暴发性心肌炎多达40%，在一般心肌炎占20%,暴发性心肌炎,2005年同济大学附属医院4例死亡2例山东招远2000年1698例手足口病暴发性心肌炎4例全部死亡山东平阴2003年手足口病暴发性心肌炎4例死亡3例山东新泰2004年手足口病大流行暴发性心肌炎14例死亡6例首都儿研所暴发性心肌炎15例8例应用大剂量地塞米松1mg/kgqd3天或甲基强的松龙1330mg/kgqd3天7例用一般的剂量：2例治愈，死亡4例，1例有度房室传导阻滞,VMC的治疗,病因治疗用利巴韦林动物实验有一定疗效，但不如黄芪，更昔洛韦疗效更差（除外CMV)抗氧化剂剂量、速度、疗程VitC、VitE、辅酶Q10,VMC皮质激素治疗,280只小鼠建立VMC模型用皮质激素可降低心肌病理积分，降低心肌细胞凋亡率和坏死率，降低c-FosmRNA基因表达，缩短病程，降低外周血抗心磷脂抗体和CTNI水平。但可以升高心肌细胞病毒滴度和心肌内病毒复制时间，如同时使用参麦注射液，即可提高激素疗效，又可防止上述不良反应。如VMC治疗一个月心肌酶仍不恢复，可加用激素治疗46周，使心肌酶加快下降。,静注丙球治疗VMC,320只小鼠建立VMC模型IVIG可降低心肌病毒滴度、心悸病理积分、降低外周血淋巴细胞凋亡率、抗心磷脂抗体，疗效优于黄芪。治疗方法：早期、小剂量、长疗程（200mg/kgqd10天),代谢赋活性药,FDP150300mg/kgqd或Bid进入细胞内提供能量抗氧化作用，稳定细胞膜减少心肌细胞凋亡调控Bcl2基因可口服，吸收完全，无痛苦，价格低,里尔统磷酸激酸提供心肌能量抗氧化作用，稳定细胞膜12g/dayiv,中药治疗,黄芪黄芪、丹参、甘草西