蛋白质-能量营养不良

蛋白质-能量营养不良,我国曾于1959年、1982年和1992年2002年分别进行过四次全国营养调查；上述调查对于了解我国城乡居民膳食结构和营养水平及其相关慢性疾病的流行病学特点及变化规律；评价城乡居民营养与健康水平；制定相关政策和疾病防治措施发挥了积极的作用。第5次全国营养调查：2010-2112,主要结果,一、居民营养与健康状况明显改善,儿童青少年生长发育水平稳步提高。婴儿平均出生体重达到3309克，低出生体重率为3.6%，已达到发达国家水平。全国城乡3-18岁儿童青少年各年龄组身高比1992年平均增加3.3厘米。但与城市相比，农村男性平均低4.9厘米，女性平均低4.2厘米。,儿童营养不良患病率显著下降。5岁以下儿童生长迟缓率为14.3%，比1992年下降55%，其中城市下降74%，农村下降51%；儿童低体重率为7.8%，比1992年下降57%，其中城市下降70%，农村下降53%。,居民贫血患病率有所下降。城市男性由1992年的13.4%下降到10.6%；城市女性由23.3%下降到17.0%；农村男性由15.4%下降至12.9%；农村女性由20.8%下降至18.8%。,二、居民营养与健康问题不容忽视,（一）城市居民膳食结构不尽合理。畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低。2002年城市居民每人每日油脂消费量由1992年的37克增加到44克，脂肪供能比达到35%，超过世界卫生组织推荐的30%的上限。城市居民谷类食物供能比仅为47%，明显低于55-65%的合理范围。此外，奶类、豆类制品摄入过低仍是全国普遍存在的问题。,（二）慢性非传染性疾病患病率上升迅速1、高血压患病率有较大幅度升高2、糖尿病患病率有较大幅度升高3、超重和肥胖患病率呈明显上升趋势,（三）一些营养缺乏病依然存在。儿童营养不良在农村地区仍然比较严重，5岁以下儿童生长迟缓率和低体重率分别为17.3%和9.3%，贫困农村分别高达29.3%和14.4%。生长迟缓率以1岁组最高，农村平均为20.9%，贫困农村则高34.6%，说明农村地区婴儿辅食添加不合理的问题十分突出。铁、维生素A等微量营养素缺乏是我国城乡居民普遍存在的问题。我国居民贫血患病率平均为15.2%；2岁以内婴幼儿、60岁以上老人、育龄妇女贫血患病率分别为24.2%、21.5%和20.6%。3-12岁儿童维生素A缺乏率为9.3%，其中城市为3.0%，农村为11.2%；维生素A边缘缺乏率为45.1，其中城市为29.0%，农村为49.6%。全国城乡钙摄入量仅为391毫克，相当于推荐摄入量的41%。,中国营养不良的现状与特征,营养不良尤其是儿童营养不良，是一个世界性问题。据亚洲开发银行提供的资料显示，在亚洲，有大约1/3的学龄前儿童及其母亲存在维生素A缺乏的亚临床表现，从而导致许多死亡和残疾情况的发生（例如失明和夜盲）。在过去10年中，仍有近10亿亚洲家庭，没有得到普及食盐倡议的保护，有1/3的亚洲家庭受到缺碘的困扰。缺铁性贫血影响着60的育龄期妇女，及4050的学龄前儿童和一年级学生。此外，世界上有3/4的微量营养元素缺乏者生活在亚太地区。中国同样存在着营养不良问题，尤其是贫困地区和部分儿童人群，其营养元素缺乏问题更加突出。,据中国预防医学科学院与国家统计局估计，严重的营养不良，导致儿童发育迟缓率（发育迟缓是中国最主要的营养不良的表现）农村为39.1，城市为8.9；低体重发生率农村为17.8，城市为4.6%；微量营养素缺乏也相当普遍，中国碘缺乏病（IDD）占全世界的40；估计22%的5岁以下儿童患缺铁性贫血。在中国存在着大量因营养缺乏而导致的不良症状的同时，也存在着另外一种营养不良症状-由于营养摄入过度而出现的儿童肥胖症和成年人的心血管、脂肪肝、糖尿病等非传染性疾病。尤其是国内一部分高收入阶层，城市以及农村先富裕起来的农民，成为非传染性疾病的高发人群。有资料统计，目前国内心血管疾病已经成为各类疾病的头号杀手，严重威胁着人们的身心健康和正常生活。脂肪肝、糖尿病等疾病也成为各种并发症的诱因。,事实上，营养不良是一个全国性的普遍问题，而且存在着地区上的差异性。根据一项调查，营养不良导致的低体重发生率，北京、上海、辽宁和天津不到10，而海南和广西超过30。总体上看，东北、华北地区的发生率最低，西南、西北和一些东南省区的发生率最高。中国存在的营养不良现象，反映出中国仍然是一个发展中国家。尽管中国社会经济发生了巨大变化，但这种发展带来的收益，包括营养在内，在国家内部并不平衡。这使得有关减轻营养不良，提高整个人口素质的社会发展任务相当繁重。,2004年安徽“大头娃娃”事件,一、营养不良定义,是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型，介于两者之间的消瘦浮肿型。,二、病因,(一)喂养不当1、食物量和（或）质的不足：2、方法不当：,母乳不足又不加辅食、人工喂养过稀、长期供给单一食物或长期食量不足等。不定时、不定量、偏食骤然断乳等。,二、病因,（二）疾病因素1.消化系统疾病或先天畸形2.需要量增加如各种急慢性感染的恢复期及消耗性疾病（三）先天不足和生理功能低下多胎、双胎、早产等,三、病理生理（一）新陈代谢失常,蛋白质代谢失常：低总蛋白，低前白蛋白、低球蛋白、低蛋白水肿糖代谢失常：血糖，可无症状，糖原，糖耐置脂肪代谢失常：血胆固醇，甘油三酯积累脂肪肝水盐代谢失常：总液量相对，低渗状态，Na+，K+、Ca，酸中毒、Mg、Zn、Fe体温调节失常：低体温a.产热b.散热,病理生理（二）组织器官功能低下,消化功能：消化液、酶、蠕动功能、菌群失调消化耐受腹泻循环系统功能：心肌收缩力心博量、BP、脉细弱肾小球及肾小管功能：Cr、多尿、低比重尿中枢神经系统处于抑制状态免疫功能：非特异免疫皮肤屏障、WBC功能、补体、Ig、IgG2及IgG4缺陷、淋巴细胞、NK、APCC特异免疫免疫反应,四、临床表现,最先出现体重不增继而体重下降皮下脂肪减少或消失出现消瘦/全身水肿最后出现身高低于正常皮下脂肪减少顺序腹部躯干、臀部、四肢面部,婴幼儿（出生3岁）临床分度,37岁儿童临床分度,小儿营养不良分型,体重低下,生长迟缓,消瘦,体重/年龄低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围,低于均数减2个标准差，大于或等于均数减3个标准差,低于均数减3个标准差,反映儿童有慢性和（或）急性营养不良,身高/年龄低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围,低于均数减2个标准差，大于或等于均数减3个标准差,低于均数减3个标准差,反映过去或长期慢性营养不良,体重/身高低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围,低于均数减2个标准差，大于或等于均数减3个标准差,低于均数减3个标准差,反映儿童近期、急性营养不良,分型,分度,评定标准中度重度反映,浮肿型,消瘦型,中度营养不良：腹部，躯干皮下脂肪消失，四肢消瘦。,生长迟缓：长期营养不良（左）致身高低于正常值（右为对照正常同龄儿童）。,重度营养不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉层萎缩成皮包骨。,4岁病儿，（1）治疗前体重8.2kg；（2）显示臀肌萎缩；（3）治疗1+月后，体重11.5kg,图1图2图3,营养不良性水肿男，9岁（1）显示水肿的面部；（2）治疗半月后的面部。,图1图2,五、并发症,1、营养性贫血：常出现营养性缺铁性贫血；2、维生素和微量元素缺乏：维生素缺乏以VitA缺乏症最常见，其次为VitB、C、D缺乏症；3、感染：4、自发性低血糖：表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停。如不及时抢救，可能会无声无息地死于呼吸麻痹。,六、辅助检查,血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，白蛋白低于30g/L。低于20g/L可出现水肿。早期诊断：视黄醇结合蛋白（半衰期为10小时）、前白蛋白（半衰期1.9天）血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降血清酶：淀粉酶、脂肪酶、碱性磷酸酶等,七、治疗,治疗原则：祛除病因、调整饮食、补充营养、促进消化功能。,八：护理：评诂、诊断、目标、措施。护理措施:（一）调整营养1、消除营养不足的相关因素、2、调整饮食（饮食管理）：原则是少多、稀稠、循序渐进逐步补充：,调整饮食原则,根据程度、消化能力、耐受性逐步调整以实际体重或现有身高的标准体重计算热量与营养素食物应富含高热量、优质蛋白、并补充补生素及微量元素重度营养不良定时喂糖水，以防发生低血糖注意避免诱发腹泻、感染恶性循环,I度营养不良：维持原膳食基础上、一周后增加能量与蛋白质含量较高的食物。80-100千卡/Kg递增140千卡/Kg。II度以上营养不良：每日40-60千卡/Kg开始渐增至每日120-150千卡/Kg,待体重接近正常后，再渐恢复正常的体重供应。蛋白质摄入从每日1.5-2.0g/kg逐步增加到.-.g/kg,2、调整饮食,3、选择食物的原则：1）适合患儿消化能力：轻；牛奶-肉末辅食。重：稀奶、脱脂奶全奶。2）符合营养需要；三高、补铁。3）观察调整效果：每周测量体重一次，每月测身长一次。,4、支持疗法：助消化药物：补充维生素及微量元素：应用胰岛素:2-3U、肌肉注射qd-增进食欲作用、注前口服G.S2030g。试用蛋白质同化激素:苯丙酸诺龙促进机体蛋白质合成。改善营养状况、多次、少量输血、氨基酸、脂肪乳等慢输。,（二）、避免感染。1、预防呼吸道感染：分室居住、室内保持适宜温湿度。通风：2次/日、每次2030分钟。消毒：每周室内紫外线消毒1次、减少探视、必要时隔离、恢复期注意保暖、少去公共场所。2、预防消化道感染：注意饮食卫生、餐具消毒、养成良好卫生习惯、加强口腔清洁护理。,3、预防皮肤感染、1）做好皮肤清洁护理：常洗澡、保持皮肤清洁、勤换尿布、内衣、勤晒被褥。2）重度患儿皮下脂肪少、受压部位易发生褥疮和继发感染、骨突部位垫海绵、常按摩。4、重度者可按医嘱输鲜血浆或球蛋白增强抵抗力。,（三）病情观察（预防低血糖）1、密切观察病情：夜间或清晨易出现自发性低血糖：头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清、体温不升、呼吸暂停、甚至无力。,2、处理方法:立即输入25-50%葡萄糖液。,（三）病情观察（预防低血糖）,(四)健康指导:1、讲解原因、预防方法、治疗措施、护理。2、出院后合理喂养3、改善体格锻炼增强体质.,九、护理评价,小儿体重增加并恢复正常。无并发症出现。家长能说出有关知识，能正确喂养小儿。,其他概念,低体重（under-weight）：体重比同龄同性别儿童体重均值低2个标准差或低于第3百分位数以下者消瘦（wasting）：体重较同年龄同性别组人群按身高的体重均值低2个标准差以上或低于第3百分位数以下生长迟缓（stunting)：身长低于同年龄同性别儿童均值2个标准差以上或低于第3百分位数以下者,中医认识【概述】,定义：疳证是由喂养不当，或多种疾病影响(病因)，导致脾胃功能受损（病位），气液耗伤（基本病机）而形成的慢性病证。以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征。,【概述】,“疳”有两种含义：其一“疳者甘也”：是指小儿恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证言其病因；其二“疳者干也”：是指气液干涸，形体羸瘦述其病机和症状。,【概述】,发病季节及年龄：无明显季节性，5岁以下小儿多见。预后：起病缓慢，病程缠绵，迁延难愈，影响小儿生长发育，严重者还可导致阴竭阳脱，卒然变险。古人视为恶候，列为儿科四大证之一。,【概述】,历代论述：疳之病名，首先见于隋代巢元方诸病源候论虚劳骨蒸候，其指出：“蒸盛过伤，内则变为疳，食入五脏。”“久蒸不除，多变成疳。”认识到疳为内伤慢性疾病，可涉及五脏。唐代孙思邈备急千金要方卷十五则云：“凡久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻可以成疳。,【概述】,颅囟经中已有疳证的记载，列举了肝疳、心疳、脾疳等十七种不同类型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比较全面的认识。宋代太平圣惠方创立小儿五疳论，详述五脏疳之证候及“可治候”、“不可治候”，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。,【概述】,小儿药证直诀脉证治法（宋.钱乙1100）指出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，认识到疳证的病位、病机变化主要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化失职，机体失养。并指出大病，吐泻、误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因病机，辨证论治的见解，对后世有深远的影响。,【概述】,活幼心书疳证（元.曾世荣）具体分析了“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”已系统阐明疳证病因病机转化因素明清详实的论述，如婴童百问对疳证临床有详尽而切合实际的记述，保婴撮要指出先天禀赋不足是疳证病因之一。,【概述】,明代万全幼科发挥则认为“疳为虚证”，清代陈复正（飞霞）幼幼集成重视“疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中之寒；积者亦虚中之积。”因此治疗时应注意患儿体质情况。以上各家不同的学术观点和临证经验，使疳证的理论和治法更加充实，更加完备。,【概述】,关于分类问题，古代医家认识不一：五脏分类脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；病因分类如蛔疳、食疳、哺乳疳；患病部位分类如眼疳、鼻疳、口疳等。,【概述】,目前遵从古代资料，结合病程与证候特点，执简驭繁，将疳证分为疳气、疳积、干疳三大证候及其他兼证。本证西医学泛指：营养不良多种维生素缺乏症以及由此而引起的合并症。,【病因病机】,病因：喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱不匀；过补、不定时定量、辅食添加不及时；数量质量不足）疾病影响先天禀赋不足病机：脾胃受损，气阴耗伤，受纳运化功能失调。,疳证病因病机示意图,喂养不当,肾气虚弱,疾病影响,禀赋不足,吐泻时病反复感染,食积内停脾失健运,大病久病,太过不及,伤津耗液脾胃虚损,营养失调,生化乏源,疳证,脾胃不和（疳气）,脾虚夹积（疳积）,气血两虚（干疳）,疳肿胀,夜盲目翳,口舌生疮,干咳舌红,鸡胸龟背,紫癜,脾,肝,心,肺,肾,【临床诊断】,l有喂养不当，或病后失调及长期消瘦病史。2饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显脾胃功能失调者。3形体消瘦，体重低于正常值15%40%，面色不华，毛发稀疏枯黄。严重者形体干枯赢瘦，体重可低于正常值40%以上。,4兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。5贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿，属于营养性水肿者，血清总蛋白量大多在45g/L以下，血清白蛋白大约在20g/L以下。,【鉴别诊断】,厌食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。,二者有密切的联系。证治准绳.幼科.疳说：“积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积滞为实证，积久可成疳。但临证所见疳证，并不是都是由积滞转化而成。疳证有夹积滞者，称之为疳积。,【辨证论治】,1、辨证要点(l)辨病因饮食喂养不当多种疾病影响互相参杂先天禀赋不足辨别主要病因，掌握重点。,【辨证论治】,(2)辨轻重疳证初期面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，大便不调，精神如常，症情较轻疳气；疳证发展形体明显消瘦，肚腹膨胀，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异物等，为本虚标实，症情较重疳积；疳证后期若极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，精神萎靡，甚则突然虚脱，症情危重干疳。,【辨证论治】,(3)辨兼证疳证兼证干疳阶段眼疳、心疳、疳肿胀等皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。神萎面晄，杳不思纳阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。,【辨证论治】,2、治疗原则顾护脾胃为本。疳证属虚，扶正为正治法。疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之脾运失健疳气以和为主脾虚挟积疳积以消为主脾胃气阴俱伤干疳则以补为主,【辨证论治】,疳证脾胃虚损已极虚不受补，不可“大补”“纯补”，调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以助运，补益勿碍气机，在补虚的同时，以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能，忌用伤脾败胃之品。兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵活运用先攻后补，先补后攻，攻补兼施的治疗法则。,常证,疳气,干疳,疳积,初期，轻证,疳证较重,疳之重证,形体略瘦食欲不振,明显消瘦四肢枯细肚腹膨胀烦躁不宁,极度消瘦精神萎靡杳不思食,I0营养不良。,调脾健运,资生健脾丸加减,参苓白术散藿香、白豆蔻、泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄连、橘红,消积理脾,补益气血,肥儿丸加减,八珍汤加减,神曲、槟榔麦芽、使君子、黄连、肉豆蔻、木香