高血压患者的围手.ppt

高血压患者的围手术期处理,高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症原发性高血压（95%）继发性高血压（55女652：吸烟3：血TC5.72mmol/l4：心血管病家族史（男10mg糖尿病靶器官损害（1）左心肥厚（2）蛋白尿/cr106-177mmol/l（3）A斑块（4）视网膜A狭窄并发症：心、脑、肾、血管和视网膜病变,高血压患者心血管危险分层标准,血压I级2级3级无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，高危高危极高危或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危,危险因素和病史,高血压病治疗,治疗目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。要求在治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高，治疗这些危险因素的力度应越大。,治疗原则,（一）改善生活行为1、减轻体重BMI252、减少钠的摄入6个月，改善行为不能控制4、高危和极高危，必须使用。（三）目标值1、基本的目标140/80mmhg2、糖尿病或肾脏病130/80mmhg3、老年收缩期高血压SBP140-150mmhgDBP90mmhg不低于65-70mmhg,降压药物种类,（一）利尿剂1、推荐使用小剂量双克265umol/l。,（五）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）1、起效慢，持久，平稳，6-8周最大作用，ARB作用和剂量是正比关系。2、不引起干咳，依从性高。3、禁忌症同ACEI。（六）利血平，可乐定，1受体阻滞剂等副作用多，不主张单独应用。,治疗方案（一）单独用药小剂量开始，递增。（2级以上不主张单独用）（二）联合1、利尿剂+阻滞剂2、利尿剂+ACEI或ARB3、Ca+拮抗剂+阻滞剂4、Ca+拮抗剂+ACEI或ARB5、三种药物必须用利尿剂6、要有长期性和依从性（平稳1-2年，逐减少种类和剂量）,有并发症和合并症的治疗,（一）脑血管病1、不能降过快和幅度过大。2、建议ARB，Ca+拮抗剂（长效），ACEI或利尿剂3、单种药物小剂量开始，递增，或联合用药。（二）冠心病1、B受体阻滞剂，Ca+拮抗剂2、心肌梗塞，ACEI和阻滞3、用长效，尤期控制清晨血压。,（三）高血压合并心力衰竭（）1、ACEI+阻滞2、ACEI或ARB+利尿剂+阻滞（四）慢性肾衰1、通常需要3种和3种以上2、血肌酐265umol/L，慎用ACEI(透析)（五）糖尿病1、一般需要联合用药2、ARB或ACEI+Ca+拮抗剂+利尿剂3、必要时联合应用胰岛素增敏剂,顽固性高血压的治疗,（三种以上药物，未能达到目标水平）10%（一）血压测量错误（二）降压方案不合理（三种药物种中无利尿剂）（三）药物干扰降压，抗炎药，减肥药等（四）容量负荷过重摄钠过高（五）胰岛素抵抗（六）继发性高血压（七）OSA、肥胖、酗酒、吸烟,高血压急症（高血压危象和高血压脑病）短时期内，数小时或数天200/130mmg、伴有器官障碍,（一）治疗原则1、迅速2、控制性：20-25%/24小时，160/100mmg/48小时3、合理选择药物：起效快，时间短，消失快，副作用小4、避免应用，利血平（慢、蓄积、嗜睡），强利尿剂（二）药物1、硝普钠（首选）0.258g/kg.min（10-25ug/分）立即，1-2分钟消失（据血压调节）2、硝酸甘油开始2-10ug/分，然后5-10分钟递增至20-50ug/分。100ug/分,高血压病人外科手术时的几个问题,1、高血压的危险度分级不仅取决于血压的高低，更取决于是否并存高血压以外的危险因子2、除利尿药外抗高血压药仍应用至手术日晨3、血压多高考虑推迟或取消手术择期手术血压180/110100mmHg术晨到手术室血压180/110mmHg者，如血压200/100mmHg无脑、心血管症状，可用药使血压降至允许水平再诱导；如血压200/110mmHg，应推迟手术急诊手术血压180110mmHg，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严密监测下维持血压14090mmHg左右为宜,围手术期血压波动的防治,1、围手术期的血压剧烈波动，既是病人的主要危险，也是麻醉管理的最大难题。2、过低血压对病人安全的威胁不亚于甚至超过高血压。3、允许波动幅度控制在基础血压的20%较为理想，最大不应超过30%，（控制性降压例外40%）4、处理原则是尽早、小步、微调,血压剧烈升高的处理,常用注射降压药单次注射量维持剂量不良反应及注意事项(mg)(kg-1min-1)乌拉地尔1050头昏、恶心、疲倦酚妥拉明515心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔25501040g哮喘、心动过缓,传导阻滞者禁用艾司洛尔1050500g低血压、恶心硝普钠0.258.0g恶心呕吐、肌颤,出汗、避光硝酸甘油120.14.0g头痛、心动过速尼卡地平515mg/h心动过速、头痛、潮红维拉帕米15心衰、病窦、传导阻滞禁用地尔硫卓10515g,血压剧