病毒性肺炎PPT.ppt

概述病原学及病理学影像学表现临床表现实验室检查诊断与治疗,目录,近年来随着病毒诊断技术的发展及应用，病毒作为引发CAP的重要病原体逐渐被重视。成人CAP中病毒检测阳性率为15%-54%；儿童45%-75%广州呼研所149例CAP，病毒检测阳性率32.2北京急诊科416例呼吸道病毒检出率52.88%,概述,OlliRuuskanen,etal.Lancet,2011(377):1264-1275.PaviaATInfectDisClinNorthAm.2013，27:157175.YuX,LuR,et.PLoSONE，20127(2):e32174,美国CDC:病毒是引起CAP的主要感染源,Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Children,Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults,SeemaJain.NEJM2015;Jul14,SeemaJain.NEJM2015;Feb26,病毒是AECOPD的主要病原体,9%,38%,12%,41%,InternationalJournalofCOPD2015:102257-2263,流感病毒是AECOPD病毒感染首要病原,偏肺病毒,博卡病毒,呼吸道合胞病毒,副流感病毒,冠状病毒,肠道病毒/鼻病毒,流感病毒,1InternationalJournalofCOPD2015:102257-2263,近年新发呼吸道病毒感染病死率,2003年新型冠状病毒（SARS）8454例，病死率9.4%2003年末甲型H5N1高致病性禽流感,病死率63%2009年H1N1流感1.85万人死亡2013甲型H7N9禽流感死亡率38.2%，中国病死率达30%2014年西非埃博拉病毒，死亡率38.7%2012-2015另一种新型冠状病毒（“类SARS病毒”)中东呼吸综合征（MERS）病死率40%,病毒性肺炎病理改变,毛细支气管炎,肺炎,出血性结节,上皮坏死单核细胞管壁内浸润,气腔出血58(denovemberde(3):5647.2.TalbotHK,FalseyAR.ClinInfectDis2010:50:74751.3.SheRC,etal.DiagnMicrobiolInfectDis2010;67:24650.,病毒性肺炎诊断,流行病学史发热、头痛、乏力、咳嗽、少量黏痰表现胸部影像学提示肺炎实验室支持重症标准：符合下列任一条胸片显示多叶病变或48h内病灶进展50%呼吸困难，R24b/min严重低氧血症，吸氧流量在3-5L/min条件下，患者SpO292%出现休克、ARDS或MODS,治疗,基本原则：根据病情严重程度评估确定治疗场所：在发病48h内尽早开始抗病毒药物治疗避免盲目或不恰当使用抗菌药物合理使用对症治疗药物,1.利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)：广谱，对呼吸道合胞病毒、疱疹病毒、副流感和流感病毒有效。2.阿昔洛韦(无环鸟苷)：广谱、强效和起效快。用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者。3.更昔洛韦：无环鸟苷类似物，主要用于CMV感染。4.奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用。5.阿糖腺苷：嘌呤核苷类化合物，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒、CMV感染。6.金刚烷胺(金刚胺)：有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。,病毒性肺炎治疗,神经氨酸酶抑制剂治疗H1N1能够改善住院患者的预后，降低ICU的住院率及病人的死亡率另一项荟萃分析指出，对于高危病人，口服奥司他韦能够降低患者死亡率、住院率及症状持续时间.,JainS,etal.ClinInfectDis2012;54:12219.HsuJ,etal.AnnInternMed2012;156(7):51224.DharanNJ,etal.JAMA2009;301:103441.MosconaA.NEnglJMed2009;360:9536.FryAM.JInfectDis2012;206:1457.HaydenFG.JInfectDis2011;203:610,纳入随机、双盲、安慰剂对照临床试验9项(涉及4328例患者)，试验组成年患者应用奥司他韦(75mg，bid)。以全部症状消失时间为主要研究终点，并评估并发症、住院及安全性。,2天3-7天8-14天14天,奥司他韦：显著降低肺炎患者住院率重症肺炎发生率及死亡率,Anjarathal.PlosONE(2011)6(7):e21838,P=0.004,P0.001,墨西哥442例流感肺炎奥司他韦使用时间,奥司他韦：肺炎患者住院时间减少30%,Quetal.BMCInfectiousDiseases(2015)15:89,30%,P=0.04,2015年，曹彬教授。,在发病36h或48h内尽早开始抗病毒药物治疗，资料表明发病48h后使用神经氨酸酶抑制剂亦有效，但大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在流感并发细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎时才有使用抗生素的指征。与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗。,流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版),卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.,早,34,治疗原则（2015年流感专家共识）,34,“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗，合理使用对症治疗药物，避免盲目或不恰当使用抗生素”,早,降低死亡率，降低并发症的发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源,2016年安徽省累计报告H7N9流感病例5例安徽省卫计委部署各地做好H7N9防控工作,人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版),(1)人感染禽流感病例；(2)甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；(3)甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；聚集性流感样病例；1周内接触过禽类的流感样病例；慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；其他不明原因肺炎病例,卫计委.中华临床感染病杂志.2014,7(1):1-3.,重点使用人群,37,流感的治疗药物（2015年流感专家共识）,37,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂,M2离子通道阻滞剂,口服奥司他韦：颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1岁以上儿童治疗和预防，年龄14天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦：7岁儿童治疗，5岁预防帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例,金刚烷胺、金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗,推荐使用：（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。（2）实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础病、流感免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。考虑使用：（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿；（2）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。,抗流感药物的用法用量,38,治疗量(5天),预防量（10天）,适应人群,12个月,15Kg,30mg/次，bid,30mg/次，qd,1523Kg,45mg/次，bid,45mg/次，qd,2340Kg,60mg/次，bid,60mg/次，qd,40Kg,75mg/次，bid,75mg/次，qd,911个月,3.5mg/(Kg次)，bid,3.5mg/(Kg次)，qd,08个月,3.0mg/(Kg次)，bid,3-8月龄3.0mg/(