高血压合并肾脏损害的药物合理应用.ppt

高血压合并肾脏损害的药物合理应用,北京大学第一医院肾内科周福德,内容,肾实质性高血压恶性高血压的处理透析病人合并高血压的处理,肾实质性高血压,肾实质高血压降压目标值,MDRD试验概况：美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化，平均观察2.2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展19841985年设计，19851988年与实验，19881993年正式试验，19941999年总结。,肾实质高血压降压目标值,MDRD设计年龄常规目标血压低目标血压60岁140/90（MAP107)125/75(MAP92)61岁160/90（MAP113)130/80(MAP97),肾实质高血压降压目标值,尿蛋白1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？,肾实质性高血压降压选药原则,要能有效降低血压要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢常需多种降压药联合应用能够有效保护肾脏,降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响,有效地保护肾脏的降压药物,ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂？,血管紧张素转化酶抑制剂,ACEI类药物降血压机制,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,几种经过循证医学验证的ACEI药物比较,药物开普通伊那普利洛丁新蒙诺奎那普利雷米普利蛋白结合率2530%5060%96%9798%97%56%口服吸收率6075%5575%37%36%？5060%肾脏排泄率95%6080%90%50%5060%60%最大剂量150mgtid40mg/d40mg/d40mg/d80mg/d20mg/d组织亲和力高高高,ACEI在应用中的注意事项,Scr30%50%（肾缺血？）,临床发生肾缺血的常见原因,过度利尿，腹泻呕吐-脱水肾病综合征-有效血容量不足严重左心衰竭CO减少非甾体消炎药-入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化-肾血流灌注减少,肾缺血导致Scr异常增高的处理,暂停用ACEI，纠正肾缺血,肾缺血被纠正,肾缺血不能纠正,再用ACEI,禁用ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂,AmJKidneyDis2000;36:646-661,肾实质高血压降压药物选择,AmJKidneyDis2000;36:646-661,恶性高血压的处理,恶性高血压的诊断标准,舒张压130mmHg高血压III期或IV期眼底改变,恶性高血压的治疗中应注意的问题,1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160170/100105mmHg或血压下降治疗前的25%。(勿过快过猛）2.联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂3.慎用利尿剂-压力性利尿，血容量不足,恶性高血压的预后,部分患者肾功能可好转但恢复慢（34个月),典型病例,患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天”入院。患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+，红细胞+，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。入院查体：BP200/130mmHg，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。,辅助检查：Hb8.9g/dL，PLT5.0万/mm3；PT正常，FIB4.62g/L，FDP20V/mL，3P（+），D-dimer1.9mg/L；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。尿化验：蛋白+，RBC40-60个/HP，WBC4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。肾功能：BUN31.8mmol/L，Cr1023.21mol/L。,肾脏B超：双肾大小正常。UCG：左室扩大，LVEF74%。眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团状绵毛样渗出。临床诊断:MHPT,ARF,左心衰。肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多达25003000ml/d，于3月19日出院。,随访资料,日期ScrHb2000.9（半年）3771062000.12（9个月）3241202001.3(1年)3161282004.3(4年)287,透析病人高血压的处理,发生率高,透析初期，80%血透病人，50%60%腹透病人，30%,病因,水负荷过重RAS活化交感兴奋内皮素增加NO减少,使用促红素细胞内钙增加动脉钙化原有高血压病,降压目标,平均日间动态血压135/85mmHg平均夜间动