询证医学-文检.ppt

循证医学与证据检索,2020/6/11,2,主要内容,循证医学的基本概念循证医学的起源与发展循证医学实践的步骤循证医学的证据检索,2020/6/11,3,基本概念,EvidenceBasedMedicine，EBM循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。DavidL.Sackett,2020/6/11,4,循证医学典范,已故英国著名流行病学专家ArchieCochrane(1909-1988)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。,由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。摘自中国医院2003,7(3):70-71,2020/6/11,5,起源与发展,20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。,2020/6/11,6,起源与发展,20世纪80年代初McMaster大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。1992年10月，英国流行病学专家ArchieCochrane建立了第一个Cochrane中心。1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。,2020/6/11,7,Cochrane协作网,性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。,2020/6/11,8,Cochrane协作网,2020/6/11,9,Cochrane协作网标志,由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；,垂直线将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。,圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。,2020/6/11,10,我国的循证医学,1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心（,2020/6/11,11,2020/6/11,12,循证医学实践的步骤,确定临床问题检索相关文献严格评价文献应用最佳证据不断提高改进,2020/6/11,13,循证医学实践的步骤,确定临床问题,2020/6/11,14,临床问题举例,2020/6/11,15,循证医学实践的步骤,2.检索相关文献根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。原始研究二次研究从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。,2020/6/11,16,EBM资源,PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence-BasedMedicine是主题词（MeSHTerm）/pubmed/CochraneLibrary：每年四期，中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制,2020/6/11,17,循证医学实践的步骤,3.严格评价文献应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematicreview)和Meta-分析(meta-analysis)学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价,2020/6/11,18,学习系统评价的历程1、提出问题，确定系统评价的题目2、与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目3、题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和Handbook制作系统评价的protocol4、计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改5、修改到编辑部满意后，发表在CL上6、完成SR全文并送协作网审批7、再修改直到发表在CL上8、跟踪本课题的进展，随时更新。,循证医学实践的步骤,摘自丁香园,2020/6/11,19,循证医学实践的步骤,4.应用最佳证据将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。,2020/6/11,20,循证医学实践的步骤,5.不断提高改进通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。,2020/6/11,21,循证医学证据的检索,循证医学的证据证据的检索EBM数据库综合性数据库EBM期刊临床实践指南卫生技术评估,2020/6/11,22,循证医学的证据,“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。,2020/6/11,23,证据分类,2020/6/11,24,证据分级,2020/6/11,25,证据分级,2020/6/11,26,证据分级,2020/6/11,27,证据的主要类型,系统评价(SystematicReview)与Meta-分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。例非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗地位不明确、存在争议20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。,2020/6/11,28,SystematicReview的格式,题目摘要：结构式课题背景研究目的检索策略选择标准结果结论,2020/6/11,29,课题背景,研究目的,检索策略,选择标准,数据搜集与分析,主要结果,结论,2020/6/11,30,系统评价和叙述性综述的区别,系统评价叙述性综述研究问题：常集中于某一问题涉及范围较广文献来源：明确，常为多渠道不全面检索方法：有明确检索策略常未说明文献选择：有明确选择标准有潜在偏倚文献评价：有严格评价方法方法不统一结果合成：定量研究定性研究结论推断：大多遵循研究依据有时遵循研究依据结果更新：依据新试验定期更新不更新,2020/6/11,31,综述,Meta-分析,系统评价,From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.,Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。,2020/6/11,32,随机对照实验(RandomizedControlledTrial)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。例高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低。小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。,证据的主要类型,2020/6/11,33,卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。例加拿大魁北克省造影剂高渗低渗高渗,证据的主要类型,2020/6/11,34,临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。例乙型肝炎临床实践指导AASLD(美国肝脏病学会),证据的主要类型,2020/6/11,35,临床实践指南,2020/6/11,36,证据的检索,EBM数据库综合性数据库EBM期刊临床实践指南卫生技术评估,2020/6/11,37,1EBM数据库,CochraneLibrary是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。共有六个数据库,2020/6/11,38,2020/6/11,39,CochraneLibrary的子库,(1)CochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews)Cochrane系统评价数据库该库收录由Cochrane协作网系统评价组在统一工作手册(TheReviewersHandbook)指导下完成的系统评价，包括系统评价(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,2020/6/11,40,CochraneLibrary的子库,(2)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(OtherReviews)效果评价文摘数据库该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。其特点是摘要包括了作者对系统评价质量的评估。评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。,2020/6/11,41,CochraneLibrary的子库,(3)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(Clinicaltrials)Cochrane临床对照试验注册中心资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。,2020/6/11,42,CochraneLibrary的子库,(4)CochraneMethodologyRegister(MethodsStudies)Cochrane方法学注册库是关于医疗保健和社会干预系统评价方法研究的书目数据库，包含期刊文章、著作节选、会议记录、会议摘要以及正在进行的方法学研究报告。记录来自于MEDLINE数据库和手工检索的文献，包括所有已发表的和Cochrane方法学系统评价相关的经验方法学研究报告，以及与保健干预系统评价相关的比较和描述性研究。,2020/6/11,43,CochraneLibrary的子库,(5)HealthTechnologyAssessmentDatabase(TechnologyAssessments)卫生技术评估数据库包括卫生技术评估方面的信息，如疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。有来自卫生技术评估组织正在进行的研究课题和完全的出版物。由NHSCRD提供的，来自于INAHTA（国际卫生技术评价机构网络）成员和其他卫生技术评价组织制作的技术评价文献，内容包括研究课题的名称，主要负责人姓名及通讯地址和网站，有些还有出版物的详细信息，无全文。,2020/6/11,44,CochraneLibrary的子库,(6)NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)NHS经济评估数据库英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库由NHSCRD提供的来自于医学核心期刊、书目型数据库中涉及治疗和检查的成本或结果比较方面的结构式文摘。,2020/6/11,45,CochraneLibrary的主页,最新一期的目录,检索方式,浏览方式,2020/6/11,46,CochraneLibrary的浏览,按主题浏览,按字顺浏览,按评价组浏览,2020/6/11,47,CochraneLibrary的检索,检索,高级检索,主题词检索,2020/6/11,48,CochraneLibrary高级检索界面,2.选择欲检字段,1.输入检索词,4.点此进行检索,3.选择欲检索数据库,例1：急性心肌梗死的溶栓治疗,2020/6/11,49,检索结果,点击Record获取摘要,2020/6/11,50,文摘格式,免费摘要，授权用户可查看全文。,2020/6/11,51,CochraneLibraryMeSH检索,选择副主题词,执行检索,例2：人类病毒性肝炎的药物治疗,2020/6/11,52,检索结果,获取摘要,2020/6/11,53,2020/6/11,54,2.综合性数据库,Ovid数据库,2020/6/11,55,选择数据库,循证医学数据库列表,选择AllEBMReviews，即同时检索多个子库,2020/6/11,56,1.输入检索式,3.点击search,2.限定检索,关键词检索,例3：缺铁性贫血的治疗,2020/6/11,57,检索结果,获取全文,2020/6/11,58,全文,2020/6/11,59,(2)PubMed数据库方法一：字段限定例：irondeficiencyanemiaANDsystematicsb,2.综合性数据库,2020/6/11,60,检索结果,字段限定,2020/6/11,61,方法二：ClinicalQueries,2020/6/11,62,方法三：Limits中的文献类型,2020/6/11,63,(3)中国生物医学文献数据库(CBM)在CBM中检索有关“系统评价”的检索策略可写成：#1系统评价or系统综述or系统性评价or系统性综述or系统评述or系统性评述#2英文题目：systematicandreview#3循证医学or证据医学or实证医学#4meta分析or荟萃分析or汇总分析or集成分析#5#1or#2or#3or#4,2.综合性数据库,2020/6/11,64,Bandolier月刊由英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获取全文。提供两种检索方式：SubjectIndex：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。Search：输入检索词，可检索到Bandolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。,3.EBM期刊,2020/6/11,65,主题索引,主题索引,输词检索,2020/6/11,66,输词检索,检索有关高血压治疗的文献,2020/6/11,67,检出文献的相关度,2020/6/11,68,全文,2020/6/11,69,(2)ACPJournalClub双月刊由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办,3.EBM期刊,2020/6/11,70,过刊,2020/6/11,71,(3)Evidence-basedMedicine双月刊由英国医学杂志和美国内科医师协会联合主办。,3.EBM期刊,2020/6/11,72,检索方法,2020/6/11,73,(4)中国循证医学杂志月刊由中华人民共和国教育部主管，四川大学主办，中国循证医学中心和四川大学华西医院承办的医学类专业性学术期刊。,3.EBM期刊,2020/6/11,74,2020/6/11,75,(1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation和AmericanAssociationofHealthPlans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功能。,4.临床实践指南,2020/6/11,76,Search（检索）可进行BasicSearch或DetailedSearch方式检索，其检索规则与PubMed相似，支持布尔逻辑组配AND、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。Browse（浏览）分为多个栏目，可通过浏览目录，层层点击直至所需指南。主要有Diseasecondition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等栏目。,2020/6/11,77,Compareguidelines（比较）AddtomyCollection：将选中的指南加入指南集合中。CompareSelectedGuidelines：对选中的指南进行比较。ViewGuidelinesCollection：浏览当前指南集合RemoveSelectedGuidelinesfromCollection：选中欲去除指南前的方框，去除选中指南RemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中所有指南。,2020/6/11,78,选择要比较的指南,并加入集合中。,2020/6/11,79,选择要比较的指南,进行比较。,2020/6/11,80,指南比较结果,2020/6/11,81,(2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelines加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径：KeywordSearch：输入关键词或短语进行检索，也可选择BasicSearch或AdvancedSearch方式检索：BrowseBydevelopers：从创建guideline的机构名着手进行检索。Recentadditions：最近新增加的guideline.NewsCurrenthealthtopic：从最新卫生专题着手检索。Inthenews：新闻。ResourcesFordevelopers：机构的信息。OtherCPGdatabases：其他国家则临床实践指南数据库。FAQs：常见问题解答。,4.临床实践指南,2020/6/11,82,2020/6/11,83,(1)INAHTA国际卫生技术评估网成立于1993年，秘书处在瑞典。(2)ISTAHC国际卫生技术评估会成立于1985年，秘书处设在加拿大。,5.卫生技术评估,2020/6/11,84,检索实例,一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？