桂枝汤的研究与应用幻灯片1.ppt

,欢迎进入伤寒论的医学殿堂！,桂枝汤的研究与运用,广州中医药大学伤寒论教研室贾晓林,伤寒论概念,伤寒狭义广义辨#病脉证并治方证辩证,精华,赵绍琴文魁脉学,六经辩证,以阴阳为纲，即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。在阴阳两纲指导下，进一步探求病位之所在，病情之所属，病势之进退，而判明表、里、寒、热、虚、实的情况，。把八纲的内容落实到脏腑经络之上，使八纲辨证与脏腑辨证有机地结合起来，从而也就弥补了八纲辨证之不足,六经辩证,头项强痛，可知是太阳经受邪，见缘缘面赤、额痛、鼻干，可知是阳明经受邪；见耳聋、胸肋苦满，可知是少阳经受邪，见腹满时痛，可知是太阴经受邪；见咽痛，可知是少阴经受邪，见巅顶痛、干呕吐涎沫，可知是厥阴经受邪。,六经提纲证太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（001）太阳之气：膀胱、肺、胃、心、肾及其相应经脉相互配合下所产生之气。太阳为六经之首，统营卫主表。,阳明之为病，胃家实是也。（180）阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行,阳明内涵：小肠属于阳明，据内经“小肠大肠皆属于胃”及素问，“脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃,少阳之为病，口苦咽干目眩。少阳之气：胆、三焦、胃及其相应经脉综合体现。其中胆三焦为少阳之腑。少阳功能枢转气液，疏泄胃肠，决渎水道,胃：为后天之本“胃气壮，五脏六腑皆壮”,三焦,胆,胃,受胆气制约,助胃消化,胃气与三焦互相依存,太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（273）太阴之气：脾胃及其经脉功能综合体现。胃主受纳腐熟，脾主运化。胃之腐熟是脾主运化之基础，脾的运化又促进胃之受纳腐熟，可见脾胃关系甚为密切。脾主运化精微与水湿又须赖肺的肃降，乃能水精四布。五行并行，此即经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道下输膀胱，水精四布，五行并行。可见脾胃肺功能关系密切。此外，肺之肃降尚须大肠传导功能配合，这些功能完成又依靠其经脉互相沟通，共同完成水谷精微四布，水液运行。,少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合体现。心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精神意识活动功能。,厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。（326）厥阴概念：从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。,肝主疏泄,指情志：气血和平，心情舒畅指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降指通利三焦：疏通水道，极少提及。,主藏血,指促进血液运行不致瘀滞指肝血不足肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。,内寄相火,相火、三焦、脾阳一样，来源于肾中的元阳（命门）相火,敷布阳气，化除阴寒以温养内脏，并助肝之疏泄、藏血。,伤寒论条文组织排列的意义太阳病上篇30条,太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（001）太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（002）太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（003）伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（004）伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（005）太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，为风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（006）病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。（007）太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（008）太阳病，欲解时，从巳至未上。（009）风家，表解而不了了者，十二日愈。（010）病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（011）太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（012）太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（013）太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（014）太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（015）太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（016）,若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（017）喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（018）凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（019）太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（020）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（021）若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（022）太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（023）太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（024）服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（025）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（026）太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（027）服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028）伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（029）问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔胫乃伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（030）,第1条到11条指导全书统领辨证的意义。第1条的内容，是太阳病的总纲第2、3条的内容，是在太阳病总纲之下，又分出中风与伤寒两类表证第4、5两条，从脉证方面的变化，辨传经与不传经的方法。第6条内容论温病作为风寒的类证第7条的内容辨病发阴阳，,第8条内容，论太阳病七日自愈，为邪行经尽第9、10两条的内容，论太阳病的欲解时和太阳中风待期自愈的日数第11条的内容辨病有真假寒热。被认为是六经阴阳寒热的辨证纲要，贯串于全书之中，占有指导的地位。12-28重点论述桂枝汤证极其加减禁忌证第12条论太阳病的中风证，是在第2条的基础上补充了中风的病理和治疗方法。第13条的内容，看来与12条好象重复，实际上本条不提中风而提太阳病，所以扩大了桂枝汤的治疗范围，它比12条有更深一层意思在内。,第14、18、20、21、22、28等条，是论桂枝汤的加减证，它们的前后排列之法，很能启人深思。第23、25、27三条论桂麻合方的证治第三部分论述太阳病误治后的各种病症，以及相应的救逆法。第29条，从表面上看是论桂枝汤的禁忌证，但它包含了对第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的补笔，具体地它为随证施治作出了示范，第30则是作为29条的注文,上篇的方剂实际15首，其中桂枝汤证与桂枝汤加减证的共有十张方子，比救逆汤类多出一倍。仲景将桂枝汤作为第一方，又声势浩大的加减变化阵容，实为桂枝汤滋阴和阳第一方。,四、桂枝汤运用,1仲景本身的应用（1）中风证（原文1、2、12、13条）；（2）53、54条自汗证；（3）阳明表证（原文234、235条）；,（4）太阴表证；原文276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。,（5）妊娠恶阻。妇人妊娠病脉证并治第二十：师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。,太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（012）太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（013）太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（014）太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（015）,禁忌：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（016）若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（017）喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（018）凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（019）,桂枝汤脉证,太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（002）太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（012）服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（025）伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（039）太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（042）伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（057）,桂枝汤加味法：桂枝加附子汤太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（020）桂枝加葛根汤太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（014）桂枝加桂汤117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，炙其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。,桂枝汤,辛温解表法,桂枝加桂枝二两名桂加桂汤,平冲降逆法,推理与判断,1、证变药变,辨证论治,伤寒论的精髓之一,2、桂枝不但有解表祛风，而且还有平冲降逆的功效。,综观上述及仲景对桂枝一药的运用，桂枝可治三气。,此三气为,补气桂甘汤（辛甘化阳）,降逆气桂枝加桂汤,散结气桃核承气汤,推本溯源桂枝汤的临床运用思路有很多很多，在此仅举其中之一以推本溯源。,本者（桂枝汤证）病机营卫不和；源者（营卫正常运行规律）生理营卫调和。,病例：西医诊断的多发性硬化症，其临床症状多种多样，但从中医辨证而言，根据患者早晨不易醒来、头痛；夜间发热、失眠；平常汗出、怕冷、怕风、常常感冒，据上述诸证，便可辨为卫气失常，即营卫不和。（中医诊断）,上述病例诊断为卫气运行失常的理论依据如下：,根据内经营卫生会篇的理论认为：卫气平旦（早晨）从阴分出目，而人醒，白天巡行于太阳、少阳、阳明，即巡行阳分25周，日西通过足少阴肾经入于阴分，巡行五脏25周，再经阴跷脉至目，总之，卫气的运行在白天