合理应用抗菌药我们可做哪些努力().ppt

合理应用抗菌药我们可做哪些努力?,不规范应用抗菌药危害,浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生,指导原则的基本内容,严格掌握适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）尽早明确病原菌规范送培养测药敏,必要时涂片染色根据临床特点判断最可能的病原菌范围依照经典经验疗法针对可能病原菌选药针对病原菌制定良好的抗菌方案抗菌作用独特在感染部位达有效浓度对患者安全科学的给药方案途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施,卫生部已做的具体而细致的工作,2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导原则”）在全国实施把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）等相关文件卫生部办公厅发布200848号200938号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度,专项整治取得可喜进步,某二级医院2011年专项整治前后抗菌药物应用回顾性调查专项整治前（13月）、期间（46月）及整治后（79月），抗菌药物用药金额、用药频度（DDDs）等进行统计、分析,专项整治取得可喜进步,专项整治后的DDDs分别较整治前、期间下降46.36%、28.19%；注射剂与口服相比,其DDDs降幅更大,比整治前下降82.47%；用药结构变化显著，其中合资产品DDDs增长较大，但构成比仍仅占10.56%,专项整治取得可喜进步,特殊使用类的不合理率从整治前的75.86%下降至25.00%而类切口手术抗菌药物预防使用率、用药时间从整治前的97.17%和（4.592.04）d，分别下降至37.04%和（1.080.97）d整治前后，抗菌药物联用率并未见变化治疗性应用抗菌药物的微生物标本送检率虽有所提高，但总检出阳性率仍维持在15%以下,1.1.治疗性应用抗菌药适应证,细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,排除非感染的发热性疾病,非感染性疾病特点血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等,细菌感染性疾病特点,细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点:有相应感染部位的感染表现毒性症状常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效,1.2.内科预防用药适应证,一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗,预防用药,上海实施细则,1.3.外科预防用药,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术污染手术,清洁手术针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,围手术期预防用药,大系列的临床验证证实:术前（224小时）给药，其手术感染率为3.8术后（324小时）、术中（开始手术03小时）给药的手术感染率分别为3.3和1.4而术前2小时内给药的感染率仅为0.6反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范,严格控制氟喹诺酮类临床应用,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,建议,与外科医师面对面沟通,摆事实讲道理坚守“底线”:用抗菌药必须记下指证依据对围手术预防用药结合实际,尽量向“指导原则”靠拢对特殊问题可经讨论,取一暂行方案先执尽量不简单以奖罚去达到某一下还指标,2.尽早确立致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药,病原诊断,2.1.收集标本送培养测药敏规范必要时涂片染色标准化微生物实验室,痰培养,清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌,血培养,畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,药敏测定的意义,目的帮助临床医师选择最合适的抗菌药物进行细菌耐药性监测为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考以下情况不需要做药敏测定已知某些抗菌药物对某种细菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐药菌株存在，例如溶血性链球菌和脑膜炎球菌可能是污染菌而不是引起发病的真正病原菌对一些营养要求较高，不易生长的细菌，一般也不做常规药敏测定，例如淋球菌和流感杆菌临床实验室标准化协会（CLSI，以前称NCCLS）国际性的、学科间的、非盈利性的、制定标准的教育组织促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时，CLSI实施了它所特有的达成一致的过程，因而得到全世界的认可现国内的药敏检测也采用此标准,药敏判断标准及临床意义,药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药浓度能否抑制/杀灭致病菌(测试菌),并不能反映对所有器官、组织感染的疗效药敏结果与临床疗效的符合率约80%联合用药还需考虑达到协同、相加、无关或拮抗的结果,科学地分析培养药敏结果,血,骨髓与闭合腔标本培养阳性基本上为致病菌无感染临床表现的阳性培养不能轻率定为致病菌数次培养阳性为同一菌种,药敏相似大多为致病菌数次培养菌种不一,且多为正常菌群,多为污染菌尿中表葡菌多为污染菌,腐生葡萄球菌常为致病菌从药敏结果判断MRS,产ESBLs,PDR,MDR等,病原诊断,2.2.依据感染临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物、二便性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌特殊症候群,革兰阳性菌感染的临床,外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪大、兴奋等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表现不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、WBC与中性增高不明显,外毒素的特殊表现,白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮,病原诊断,2.3.求助于经验疗法感染部位病史特点临床特点可能致病原当地耐药状态首选次选方案,常见泌尿系统感染的经验治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,3.“理想”抗菌方案,抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全,3.1.具独特特点的抗菌药,耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁夫西地酸MRSA,MRCNS利福平磷二甲胺四环素利奈唑酮产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类酶抑制剂复合剂头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类泛耐药菌（PDR）多粘菌素,2010年中国CHINET细菌耐药监测,主要地区14所教学医院收集47850株KB法药敏，CLSI2009版判断结果G28.4%,G-71.6%,朱德妹等,中国感染与化疗杂志11:321,2010,感染变化,G-(71.6%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱)G(28.4)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加,MRSA,葡萄球菌感染的药物选择,首选可选不产酶青G红、林可、一代头孢产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古替考拉宁、夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲万古SMZ-TMP、利奈唑胺利福平、磷、二甲四VRS利奈唑胺,主要抗G+菌药物比较,万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF可透过可透过少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部痛低微,肝毒人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径.IM.PO.外用,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%200956.5%,41.4%201056.2%,43.6%,导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,E.coli/ELBLs,ESBLS感染的用药,*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*三、四代头孢的选用看药敏,非发酵菌是医院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革兰阴性杆菌(株数),非发酵菌(株数),汪复，等.中国抗感染化疗杂志.,非发酵菌的耐药率,非发酵菌的耐药率,亚胺培南,病例介绍,患者，男，73岁。因反复头晕14小时，伴意识障碍3小时于2010年4月25日23：00来院就诊。查体：嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语。体温36.8C，HR80次/分，Bp130/80mmHg。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。颈软，无强直,颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动），右侧肢体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性。既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病3级（极高危险组）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支史,病例介绍,实验室检查：尿素氮13.4mmol/L，肌酐126umol/L；入院后即刻行头颅CT：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；2天后（4/27）复查：左侧丘脑及内囊后肢脑梗塞，为新出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；4/27胸片:两肺慢支改变,心影增大。入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；高血压病3级，极高危险组；2型糖尿病；慢性肾功能不全（代偿期）；慢支,急性发作期。,病例介绍,诊疗经过：入院后即予以告病危，加强各项监护（包括生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支持等）。患者于4月26日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴发热（T38.4），予以抗感染（美罗培南0.5q8h）、加强护理、定时负压吸引器吸痰。4月27日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上升至39.2。4月28日凌晨加用磷霉素。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。5月2日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素，改头孢他定,多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎,5月6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（T38.6），之后多次痰培养见鲍氏不动杆菌：5/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星等皆耐药）MDR；5/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；5/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药）；5/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。5月6日停头孢他定、改用美罗培南0.5q8h静滴，但疗效不佳。5/15血常规示血WBC13.61012/L、N91.2%，当日停美罗培南、改为头孢哌酮舒巴坦3.0q12h静滴，症状仍无明显好转，并出现意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热39.4。5/18血气分析示2型呼吸衰竭（PO250mmHg,PCO253mmHg）,予以持续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星0.3qd抗感染，次日起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌转阴。,泛耐药菌株,近年来，在国内某些大的教学医院出现了对常用抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药菌（PDR）主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌中的1.721.4。大肠杆菌、阴沟肠杆菌中也出现PDR有的定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）,PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素、替加环素,或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、氟喹诺酮类某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题,用药方案,3.2.感染部位达有效浓度,严重感染药物难以达到部位的感染,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度MICCSF浓度MICCSF浓度MIC氯青链苄星青SD氨苄,阿莫庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙硫异烟胺西丁氟康唑氨曲南5FC美罗培南甲硝唑四氧氟沙星伏立环丙培氟万古，去甲万古,3.3.药物的安全性,同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种与其他抗菌药、其他药物、食品饮料之间的相互作用,碳青霉烯类,亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能Meropenem克倍宁Imipenem比阿培南PanipeneBiapenemG+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性+,肾功能减退者抗菌药物应用,肝功能减退者抗菌药应用,型头孢唑林钠（Cefazolinsodiumhydrate),具有非常高的稳定性,型头孢唑林钠,.不良反应更少，安全性更高螯合头孢唑林(新泰林)有效期24个月，现有头孢唑林有效期18个月价格较普通头孢唑林贵,国家基本药物制度,实施国家基本药物制度是医改的一项重要内容，对改变医疗机构“以药补医”，减轻群众医疗负担、保证基本药物供应和合理使用，以及促进药品生产流动、企业资源进一步优化整合将起积极的作用作为临床医师和药师应力求正确认识基本药物，合理用于临床，充分发挥其防治感染性疾病的作用,基本药物目录品种的特点定位,国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009年版）“上海市基层医疗卫生机构增补药物目录（2010年版）”列入抗微生物药和抗寄生虫病药的品种作抗菌特点和临床定位分析，以在临床上规范应用,国家基本药物目录中，抗微生物药共33种、抗寄生虫病药7种。上海增补了16种基本上将临床上具代表性的、重要的常用抗微生物和抗寄生虫病药药列入多年来，国内外临床广泛地应用已充分证实这些品种针对常见的致病微生物和寄生虫所致的多数感染其疗效确切，且大多品种的毒性与不良反应低微；个别品种虽具确切的毒性，但只要严格掌握适应证规范应用，密切注视不良反应，仍可在基层选用,基本药物品种,4.科学的给药方案,剂量途径次数疗程联合用药,时间依赖性抗菌药（PAE短）,-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid,血药浓度(mg/ml),0246812162024hrs,头孢Tid给药,流感嗜血杆菌(MIC足够长,建议:1、投药时间间隔短些(每日投药三至四次)不足之处:服药依从性差,影响疗效2、制成缓释制剂(每日服药二次)优势在于:减少给药次数,提高服药的依从性,保持平稳而有效的血药浓度,提高了药物的安全性和有效性,浓度依赖性抗菌药,氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑,浓度依赖性抗菌药,C杀菌活性PAE明显,联合用药,病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染，病原菌2种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案,5.结合实际加强药事管理,切实实行抗菌药分医院与职称级别管理制定“实施细则”便于临床用药建章立规严格管理：清洁手术抗菌药预防使用率、病原菌培养率、一品二规为临床合理用药提供信息、血药浓度监测等服务,发挥药事委员会职能,成立专家小组，制定细则抗菌药物分级管理宣传，落实健全微生物检测常规，积累资料临床药学为临床服务，合理用药点评纳入综合质量考核体系,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(4.18.),1.明确抗菌药物临床应用管理责任制2.开展抗菌药物临床应用基本情况调查3.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系4.严格落实抗菌药物分级管理制度5.加强抗菌药物购用管理6.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,7.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估8.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测9.严格医师和药师资质管理10.落实抗菌药物处方点评制度11.建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网12.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度13.严肃查处抗菌药物不合理使用情况,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿卫医政疗便函201175号,医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立杭菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。医疗机构抗菌药物管理工作组职责,抗菌药物管理工作组职责(征求意见稿),贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理