功能性胃肠疾病诊治新技术.ppt

功能性胃肠疾病诊治新技术,北美医学教育基金会,功能性胃肠疾病是消化科的重点和热点,消化疾病是发病率最高的疾病。功能性胃肠疾病是消化科疾病中发病率最高的疾病。功能性胃肠疾病是最难以诊治的疾病。主观症状需要客观手段，新技术的出现给我们创造了机会。,罗马基金会和罗马III标准,探讨罗马临床路径,在NAMEF主席丁文京博士安排下RF主席DouglasDrossman与北京301消化科达成合作意向，在301建立NAMEF和RF联合培训中心。,2012DDW罗马基金会（RF）推出罗马VI标准说明。NAMEF将与中国专家积极开展相应工作。2012年10月8-14日将以NAMEF名义邀请罗马基金会主席等多人来中国讲课，介绍罗马VI和正式建立NAMEF-RF中国合作项目。将在301建立中国第一个该项目的培训基地。,2013DDW新产品上市、软件支持中文、自动分析芝加哥分类40压力、20阻抗,北美医学教育基金会和罗马基金会晚宴,几种功能性胃肠病,胃食管反流和咽喉反流胃食管反流和肠易激综合征吞咽障碍消化不良肠易激综合征功能性便秘,胃食管反流病一个消化科医生广泛关注的话题,欧洲胃肠病学会（EAGE）与上海市消化病研究所，邀请了13位全球消化界专家在上海举办了继续教育课程，旨在向中国消化科医生介绍目前国际上消化治疗领域最前沿的科学研究进展。在讲座上，胃食管反流病（GERD）成为人们关注的“主角”。健康中国万里行活动组织委员会经由卫生部批准，发起“2009健康中国胃食管反流病健康促进活动”。,影响胃食管反流病的因素,年龄肥胖饮食烟酒药品疾病地理压力,中国正在快速成为GERD高发国家！,消化科专家如是说,胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是一种困扰全球数百万人的常见疾病,且正在迅速成为临床最重要的上胃肠道疾病。重视胃食管反流病的研究姒健敏，浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科310016,中华医学会消化病学分会统计显示，我国GERD患病率为5.77%。大城市的患病率普遍更高：西安：16.98%；北京：10.19%；上海：7.76%；浙江：7.28%。,一项网上调查,搜狐网健康频道和阿斯利康制药有限公司联合公布了一项全国网上调查报告。共收集到10,830张有效问卷，样本量分布全国33个省市自治区。调查结果显示：71%的被访者提到在睡眠、饮食、工作和休闲等四大方面受到胃食管反流病症状影响，生活质量相应下降。其中，约30%的胃食管反流病患者无法自由享受食物，经常在进食巧克力、咖啡、浓茶、辛辣食物等后有胃反酸、烧心感觉；75%的患者有过因胃反酸或胃疼在半夜醒来的体验；90%的患者曾因胃酸、腹部胀气导致不能集中注意力工作，7%的患者甚至要为此经常缺勤；50%的患者曾因胃部不适而不得不推迟或提前结束假期。,GERD的定义,GERD的定义是指胃内容物异常反流进入食管产生的症状或黏膜损害。,UpdatedGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofGastroesophagealRefluxDiseaseKennethR.Devault,DonaldOcastell，AmJGastroenterol.2005Jan;100(1):190-200.,GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的疾病。,亚太地区胃食管返流病的处理共识,GERD的定义,目前,胃食管反流病(GERD)的定义有不同版本。2003亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG)将有黏膜破损的GERD定义为:由胃食管反流所致,食管黏膜出现任何长度的破损;无黏膜破损的GERD定义为:胃食管反流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音嘶哑等),但内镜下没有食管黏膜破损的表现。欧洲Genval工作组认为,GERD患者应包括因胃食管反流而面临出现临床并发症风险的患者和出现与反流有关的症状伴或不伴有明显临床损伤的患者。,首都医科大学附属北京友谊医院北京市消化疾病中心李巍张澍田,胃食管反流病的蒙特利尔定义和分类,尽管许多国家都有胃食管反流病(GERD)的诊断和治疗指南，但对于GERD及其各种症状和并发症的定义并未达成全球性共识。GERD是由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。如果反流症状并没有使人感到不适，则不应诊断为GERD。要注意的是，患者可能没有症状，但有反流性食管炎或Barrett食管等并发症，这样的情况符合GERD的定义，应当诊断为GERD。非糜烂性反流病(NERD)的定义为出现不适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据。,2009年胃食管反流病专家论坛,基于症状的诊断是目前临床诊断GERD的主要方法。,GERD诊断的困惑,有些人患病多年都无法查出胃食管反流病。患者可能有明显的疾病症状，但是通过胃镜检查却一切正常，这被称为内镜下无表现的胃食管反流病。也就是说，过半胃食管反流病患者由于胃镜检查一切正常而无法得到正确的治疗。林三仁,在全国五家医院进行多中心研究.所有入组患者填写GerdQ问卷表.以胃镜检查、24h食管pH监测和PPI试验其中任何一项阳性作为GERD的诊断标准,评价GerdQ的诊断价值.以拟定PPI试验诊断标准与胃镜和食管pH监测的诊断相比较,并优化PPI试验的诊断标准.结果拟定PPI试验诊断的敏感度为0.6627,特异度为0.4872.经统计分析,以PPI治疗1周最后3d烧心、反流症状总评分较治疗前相比下降3分为优化PPI试验诊断标准,诊断的敏感度为0.3787,特异度为0.8077,阳性预测值为0.8101,阴性预测值为0.3750,Youden指数最大为0.1864.经人群矫正,GerdQ取临界值为10分时,Youden指数达到最大0.1080,诊断的敏感度为0.6690,特异度为0.4390.50岁以上女性患者随着评分的增高,问卷诊断价值下降.结论GerdQ具有肯定的诊断价值.但在临床工作中,对特殊人群中症状突出而PPI诊断性治疗反应不佳的患者,GERD的诊断应慎重.PPI试验的评分以治疗1周最后3d为佳.,GerdQ研究协作组,中华消化杂志2009年29卷12期,中国胃食管反流病治疗共识意见,胃食管反流病治疗共识意见,有部分患者经标准剂量PPI治疗后,症状不能缓解。可能的原因有:患者依从性差,服药不正规;与个体差异有关;存在NAB;内脏高敏感;存在非酸反流。,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,后果严重,专家提醒道：若不控制食管炎症，将会引发一些严重的并发症，比如食管炎、Barretts食管、狭窄、腺癌。但是，胃食管反流病的症状与其他疾病的症状可能有重叠，因此，在明确诊断之前，自行滥服药物可能会在某种程度上掩盖真实病因。如果病情恶化，就得不偿失。,食管内多通道阻抗技术,一项研究的提示,99例持续典型症状的病人,在99例有典型胃食管反流症状的病人中，经检测发现48%没有反流，41%为非酸性反流，只用11%为酸性反流。,服药期间做联合阻抗-pH检测,一项研究,58%,35%,7%,pH-阻抗联合测试的意义,可以鉴别反酸性和非反酸性胃食管返流性疾病。可以测量返流性质和返流高度。可以检测咽喉反流。可以测量食团和化学物排空，可以测量食团上下运动。结合阻抗和压力波以动画技术动态显示食团传送和食管蠕动。,多通道腔内阻抗(MII),多通道食管阻抗技术,阻抗技术原理遵循最基本的物理学原理,食管腔内离子可以传导电流,阻抗的单位是欧姆()阻抗是用交流电测量电阻阻抗是电导的倒数(阻抗=1/电导),离子多：导电性高，阻抗低离子少：导电性低，阻抗高,Cylindershapedmetallicelectrodesaremountedonathinplasticcatheter,whichwasintraluminalintroduced(Wall).Eachneighboringelectrodepairisconnectedtoanimpedancevoltagetransduceroutsidethebody(Zn=measuredimpedanceofanelectricfieldbetweentwoelectrodesatthemoment,whichistheratiobetweentheappliedvoltage(U)andtheresultingcurrent(I).Theinstantaneousoutputvoltageofeachtransducerrepresentstheaverageelectricalimpedanceofthevolumeconductoraroundthecatheter.,食管阻抗测量技术原理,没有食团=离子少=阻抗高,有食团=离子多=阻抗低,多个阻抗传感器测量食团运动,Impedance,Time,ImpedanceContacts,阻抗技术基本原理,食团运动时的阻抗变化,Ohms,PreswallowImpedance=Baseline,Air,Liquidbolus,seconds,BacktoBaselineImpedance,Time,阻抗鉴别反流,20,15,10,5,正常吞咽时食管阻抗变化,17,15,9,阻抗监测反流发生,7,5,3,阻抗鉴别反流和吞咽,反流,吞咽,阻抗测量系统组成,阻抗-pH:反流检测系统,24小时反流检测系统：Sleuth/ZepHr,选择合适的报告格式,打印报告,自动分析自动出报告,Bioview反流分析软件,阻抗-pH的意义,确定有没有反流确定反流的性质定量反流的程度测量反流的高度症状与反流的关系确定手术适应症,BolusMovement,BolusMovement,食团转运时阻抗变化,VS.,吞咽,反流,酸性,非酸性,pH4.0是阈值,酸性和非酸性反流,阻抗-pH检测VS单纯pH检测,单纯pH检测是以病人主诉为基础的检查方法。有主观性。联合阻抗-pH检测的意义是可以客观确诊各种反流。,单纯pH检测不能辨别酸性食物造成的假象。单纯pH检测不能发现非酸性反流。单纯pH检测不能发现不是反流。单纯pH检测不能评判胃底折叠术效果。,Agrawaletal:DigDisSci2005;50:1916,阻抗可以通过食团运动反向辨别酸性食物造成的假象。阻抗可以发现非酸反流。阻抗可以发现不是反流的病人。阻抗可以评判胃底折叠术效果。,阻抗-pH检测VS单纯pH检测,联合阻抗-pH检测,单纯pH检测,联合阻抗-pH检测可以客观和准确提供更多信息。,24小时pH-阻抗检测系统,重要意义利用阻抗检测反流利用pH区分酸碱度判定是否发生返流鉴别返流性质（酸性或非酸性返流）返流高度检测食团和化学物质的排空情况,检测内容返流时间、返流次数最长返流持续时间酸清除时间（pH50%,218名PPI治疗后症状持续的患者,AnAnalysisofPersistentSymptomsinAcid-SuppressedPatientsUndergoingImpedance-pHMonitoring;Sharma,Agrawal,Freeman,Vela6:xxx,24%,17%,16%,13%,10%,9%,7%,4%,症状发作,成人病人,服药期间做联合阻抗-pH检测,125例在服药期间有持续症状的病人,101例病人在研究期间有症状,酸性反流7%(7patients),InderMainie,R.TutuianOctober2004,pH-阻抗联合测试的意义,可以鉴别反酸性和非反酸性胃食管返流性疾病，排除有反流症状的非反流病人。可以测量返流性质和返流高度。可以检测咽喉反流。可以测量食团和化学物排空，可以测量食团上下运动。可以检查反流物的性质：液体、气体、混合等。结合阻抗和压力波以动画技术动态显示食团传送和食管蠕动。,联合阻抗-pH指导治疗,ClinicalTrial:PersistentGastro-OesophagealRefluxSymptomsDespiteStandardTherapywithProtonPumpInhibitorsAFollow-upStudyofIntraluminal-ImpedanceGuidedTherapy;Beckeretal;AlimentaryPharmacology(2)PPItherapymaypromotevaryingformsofSIBObyeliminatinggastricacid;and(3)existingstudieslinkingSIBOtoIBShavenotadjustedfororexcludedtheuseofPPItherapy.Whenlinkedtogether,thesepremisesformthebasisforasimpleandtestablehypothesis:therelationshipbetweenSIBOandIBSmaybeconfoundedbyPPIs.,BrennanM.R.etal.BacterialOvergrowthandIrritableBowelSyndrome:UnifyingHypothesisoraSpuriousConsequenceofProtonPumpInhibitors?AmericanJournalofGastroenterology,PPI和小肠细菌过度生长,意大利Torino的科学家用氢呼气检测：450服用至少3年PPI的病人：50%有SIBO。50从来没有服用PPI的健康人:6%有SIBO。结论：服用PPI更容易发生SIBO。大剂量rifaximin可以治疗87%-91%持续服用PPI的病人的SIBO。,氢呼气检测3组人群：200GERD平均服用3年PPI：一半有SIBO200IBS过去3年没有服用PPI：四分之一有SIBO50健康人过去10年没有服用PPI：6%有SIBO.结论：服用1年PPI后SIBO的风险大增.有SIBO的GERD更容易有腹胀和体重下降。SIBOFollowingPPITherapy，BarbaraBradleyBolen,Ph.D.,A,ClinGastroenterolHepatol,2010June;8(6):504-8,GHBTsweregivento450consecutivepatients(200withgastroesophagealrefluxdiseasewhoreceivedPPIsforamedianof36months;200withirritablebowelsyndromeIBS,inabsenceofPPItreatmentforatleast3years;and50healthycontrolsubjectsthathadnotreceivedPPIforatleast10years).Eachsubjectwasgivenasymptomsquestionnaire.SIBOwasdetectedin50%ofpatientsusingPPIs,24.5%ofpatientswithIBS,and6%ofhealthycontrolsubjects;therewasastatisticallysignificantdifferencebetweenpatientsusingPPIsandthosewithIBSorhealthycontrolsubjects(P20,olderage(OR1.01,95%CI1.001.02)anddiarrhea(OR1.53,95%CI1.132.09)usingH210,andolderage(OR1.01,95%CI1.001.02)usingeitherH220orCH415.PPIusewasnotsignificantlyassociatedwithGHBTpositivityusinganyofthesecriteria.,ShivaKRatuapli,etal.ProtonPumpInhibitorTherapyUseDoesNotPredisposetoSmallIntestinalBacterialOvergrowth.TheAmJ.ofGastro107,730-735,1191例患者（70%女性）纳入试验，其中566例（48%）使用了PPI治疗。无论使用哪种诊断标准均没有发现PPI使用者与未使用者的GHBT阳性有显著区别并且PPI使用与GHBT阳性有明显联系。通过使用H220诊断标准发现，GHBT阳性与年龄较大（比值比（OR）1.03，95%可信区间（CI）1.01-1.04）和止泻药的使用（OR1.99，95%CI1.153.44）有关。使用H210诊断标准发现，GHBT阳性与年龄较大（OR1.01,95%CI1.001.02）和腹泻（OR1.53,95%CI1.132.09）有关。使用H220或CH415诊断标准发现，GHBT阳性与年龄较大（OR1.01,95%CI1.001.02）有关。,42个无IBS的NERD8周PPI：43%腹胀,17%气胀,7%腹痛，2%腹泻；6个月PPI:26%有SIBO+。,Effectsoflong-termPPItreatmentonproducingbowelsymptomsandSIBO.CompareD,etal.EurJClinInvest.2011Apr;41(4):380-6.(DepartmentofClinicalandExperimentalMedicine,GastroenterologyUnit,UniversityofNaplesFedericoII,Naples,Italy).,IBS和GERD重叠,79%的IBS有GERD症状,71%的GERD有IBS症状.确诊的G