心力衰竭治疗的现代观点32463.ppt

对心力衰竭治疗的现代看法，序言，在过去的10年里，心力衰竭的治疗概念发生了根本性的变化，即从短期血流动力学/药理学措施转变为长期恢复策略的目的是改变衰竭心脏的生物学特性，并认识到20世纪90年代中期以后导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由一系列复杂分子和细胞机制引起的心肌结构、功能和表现形式的变化。这些变化包括心肌重量增加、心室容量增加和心室形状变化(如果横断面增加是球形)。心力衰竭的发生机制(a)，心力衰竭的发生机制(=)，长期以来心脏麻痹的治疗一直从增加心肌收缩力和减少心脏负荷开始。在1986年到1997年的10年里，有很多使用非数字肌力剂和血管扩张剂的临床实验，但结果令人失望。这些药物早期可以改善临床症状，但长期使用会导致死亡率的增加。一些实验还增加了心律失常引起的突然死亡率。确切的机制还不清楚，但一般认为，神经内分泌的激活加速了心力衰竭的进行，对心肌的生物学功能产生了不利影响。心力衰竭的发生机制(3)，从20世纪80年代末到90年代初，部分内科对心肌重构机制的治疗方法，可以延迟或防止心肌重塑的发展，虽然对心肌有长期的生物学效应，但在治疗初期，血流动力学的变化不明显，甚至恶化的证据越来越多。例如ACE-I和受体阻断剂。还有很多实验和临床试验资料，可以防止心肌重塑的发展，降低死亡率。心力衰竭的发生机制(4)，心力衰竭的生物治疗是抑制与心室重构相关的刺激，参数，提高心肌的生物学功能，相关参数介绍如下。第一，肾素-血管紧张素系统(RAS)，RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式发挥作用。心脏病发作时心肌内ace活性增加，血管紧张素II受体密度增加的实验研究表明，血管紧张素II诱发培养细胞凋亡，增加心肌细胞和纤维细胞的DNA和蛋白质的合成。ace-I:目前，ace-I有39种心力衰竭的临床实验。都是失去收缩功能的心力衰竭，被评为LVEF35%-45%，除了同时使用利尿剂外，还包含了部分地高辛，在轻度、中度、重度心衰、冠状动脉不伴或不伴的情况下，实验结果表明，这是有效的。进一步分析说，ace-I可以延迟心室的重塑，防止心室扩张，更重要的是，ace-I将死亡的危险减少了24%。美国和欧洲心力衰竭治疗药物指南此前主张，包括NYHAI等级、无症状心力衰竭在内的所有心力衰竭患者没有禁忌或耐受性，除非需要无限期使用，否则应使用ACE-I。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):发表了世界著名的VAL-HEFT检查结果，关于ARB在心力衰竭治疗中的作用，主要结果是心力衰竭患者的死亡率和障碍率的危险降低了13.3%。再资源率等第二个焦点减少了27%。第二，由于肾上腺能系统、心脏病患者身体的肾上腺能系统大部分被激活，NE的水平显着提高，与心脏病发作的程度有正相关关系。实验结果NE使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生成为可能。到目前为止，在心力衰竭的治疗中，有使用20个以上受体阻滞剂的随机双盲对照试验。最有名的临床试验如下。* lecahat等1997年前总死亡危险物治疗组对照组减少32%(0.003)，因病情恶化住院者减少41%(0.001)，CHF患者治疗中beta阻断剂摘要分析，2.140名扩张型心肌病患者的卡维地洛治疗前后血流动力学卡维地洛检测，Packer为缺血性心脏患者48%，NYHA心脏功能-，LVEF值35%，结果总死亡率明显低于对照组，危险66%(P0.001)，病情恶化，住院者72%，2.2Carvedilol 心力衰竭的阻断剂bata rock的随机干预临床试验4.1Merit-HF(是由欧美14个国家参加的3391名患者，于1997年2月至1998年10月提前结束。选择4.2 MERIT-HF(阻断剂bata rolk治疗心力衰竭的随机干预临床试验)患者特征：平均年龄64岁平均刷新率0.28 nyha / 59%男性病例77%缺血性心脏病62% MI 47%高血压44%糖尿病25 卡维地洛前瞻性随机累积生存率测试(1)，2289人，严重心力衰竭患者(3级或4级)(平均19.8%)，平均63岁利尿剂和ACEI卡维地洛组：1156例安慰剂组：1133例，卡维地洛前瞻性随机累积生存率测试(2)，卡维地洛初始剂量为3.125mgBid。此外，carvedilol组的所有原因死亡和住院并发性减少了24%(p0.001)。这种实验提前了，因为治疗组的死亡率明显低。需要注意的是，心脏病患者猝死的危险度也显着降低到41%-44%。目前在心力衰竭治疗中，阻断剂已经站稳脚跟，1999年美国鼓励所有NYHAII，III级稳定患者应用禁忌剂。但是，在没有禁忌证，其他治疗方法无效之前，不能早期应用。阻断剂急性药理学效果与长期治疗的作用截然不同，被称为对内源性心肌功能的“生物学效果”，是长期依赖性的生物学效果。，长期应用阻断剂心力衰竭治疗剂及注意事项阻断剂技术可能有助于CHF患者，但CHF患者的个体敏感度和耐受性有很大的差异，应用初期，由于负肌力和交感活动的减退，左心室功能会暂时衰退，导致临床上CHF恶化，心力衰竭的阻断剂治疗方法及注意事项1，没有阻断剂的患者的禁忌症2，容量要小，增加要慢进行，6-8周像地高辛一样的CHF定期治疗药物和4，仔细观察CHF患者的症状、体征、血压、心率等，调整剂量，目前阻断剂选择问题的阻断剂可分为第三代1，普萘洛尔和硫醇，没有心脏选择性，在CHF中耐受性弱的第二代受体阻断剂的作用，1，心力衰竭的原因和治疗效果，2，哪些心脏病患者是受体阻断剂3，阻断剂是CHF的一种常规治疗方法，4，阻断剂是否能代替CHF，CHF是否能改善症状，提高功能，还是拯救生命，阻断剂是否是心力衰竭还需要探讨的问题，5，阻断剂主要减少泵失败导致的死亡，以及严重的chf患者(NYHA级)，用NYHA阻断剂应对的风险更大吗，用NYHA阻断剂治疗心力衰竭还需要探讨的问题等。 b受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能结构性治疗急性损失性心力衰竭，对于难治性心力衰竭，由于静脉注射性肌力剂和大量液体维持，需要强大的利尿作用者。第三，醛固酮；经确认，人类心肌中存在醛固酮受体，研究结果表明，醛固酮除了对AII以外添加的心肌结构和功能产生不利影响，诱发低钾、低镁外，还能减少自主神经功能障碍、交感活性和副交感活性，特别是在心肌细胞外基质重塑中发挥重要作用，促进心力衰竭的发展。心力衰竭患者可以在短期内使用ACE-I降低醛固酮水平，但长期应用经常发生醛固酮逃逸现象，血液中醛固酮水平不稳定持续下降。1999年，在1663名NYHAIV级患者的RALAS检查中，应用了醛固酮拮抗剂-螺旋内脂疗法，导致心源性死亡的危险减少了31%。这个实验因为有相当的效果，所以提前结束了。目前建议：小剂量螺旋内脂肪可用于NYHAIV级心力衰竭患者的日常治疗。利尿剂：不需要用于有使用症状的心力衰竭，NYHAI等级，无症状心力衰竭。利尿剂要和ace-I一起使用。ace-I抑制利尿剂引起的神经内分泌活性，利尿剂镇静ace-I心力衰竭的作用。利尿剂一般应无限期使用，剂量应选择缓解症状的最小剂量。选择轻微心力衰竭治疗剂氢克尿片、中度以上心力衰竭、糖尿病，然后根据需要同时进行两种协同作用。是真正的难治性心力衰竭，可以继续静脉输液(1-5mg/hr)。补钾剂可纠正因补钾而导致的低钾血症。与ACE-I一起，每5-7天要稳定监控血肌酐和血钾。螺旋内脂肪作为醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭治疗中具有特殊地位，并实验证明少量(50m g/day)与ACE-I及速尿结合，不会引起高血压的安全性。地高辛：1997年发表的DIG检查，窦性心力衰竭患者6801人，平均LVEF28%，NYHAII等级50%，IV等级2%，标准治疗(ACE-I和利尿剂)标准28-58个月，平均结果：总死亡率为中性，在3.5年的随访中，心力衰竭恶化死亡的危险，地高辛组出现下降趋势，地高辛住院心力衰竭的危险降低了28%(p 0.01)。进一步分析表明，高风险患者(LVEF25%NYHAIII或IV级别，或心脏大幅度扩大的人)的风险减少更为明显。地高辛对整体死亡率的影响是中立的，但在不增加死亡率的长期治疗药物中，它是唯一的。接着确定地高辛的长期临床疗效。特别是对于重症患者，对窦性心率患者的疗效也进一步确立，美国FDA于1997年正式批准了这一争议超过200年的药物，用于治疗心力衰竭问题