二甲中医院麻醉科医疗质量考核标准2015

.麻醉科医疗质量评估标准(2015年上半年)总分： 100分：检查员：检查时间：年月日评价指标评价要点评分细则分数扣分得分规章制度30分钟一、疑难病例讨论制度实行麻醉前疑难病例检讨制度。调查疑难病例并研究登记本，抽出2份不应考虑麻醉前疑难病例的对应手术病历，手术病历没有对应的记录，1件扣除1分。32 .会议制度1、积极完成医院内会诊任务，应邀参加一般会诊的医生在24小时内完成，紧急会诊到达时间10分钟。参考其他科的意见和会议注册书，如果拒绝院内会议，发现不能一次性分开，院内应急会议到达时间一次下降1分，会议注册书有缺陷，各项下降0.5分。32、院外医生会议和本院医生外出会议按规定实施，做好记录。如果没有按照规定邀请院外医生的会议和本院医生的擅自外出会议，发现不能一次性分开。23、危重病人的急救制度科室急救器材、设备、药品完备，随时处于备用状态，有关人员具备紧急急救援能力。紧急意外的急救药、器材无、不完备或不备用，各扣一分。 未按规定对危重患者实施急救的，一次扣除2分。34、医生值班、换班制度实行一、二十四小时值班制。 与临床科积极配合完成各种手术，急诊手术时麻醉科工作人员到达时间为10分钟。查班本参考临床课的意见。 急诊手术时，麻醉科工作人员迟到，一次扣除1分/人。32 .实施麻醉药品轮换制，严格管理麻醉药品。查看后继书，麻醉药物的管理不严格，一次失去一分，交接不清楚的话一次就错了一分。3五、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审查。各科擅自开展新技术，未经申报、批准的，各项扣除0.5分。 开展新技术，未按规定完善每月问卷等资料的，各项技术扣除0.5分。26 .实行患者麻醉前病情评估制度和术后随访制度，按规定填写麻醉术前随访记录和麻醉术后随访记录。同时检查手术科病历，病历无术前访问记录和术后访问记录，扣除一份一份。37 .实行患者麻醉前知情同意制度，按规定与患者(或其授权委托人)签订麻醉知情同意书。同时检查了手术科的病历，病历上没有签订麻醉知情同意书，每件1分，知情同意书不规范地签订了0.5分。38 .实行手术风险评估制度和手术安全审计制度，记录在病历中。同时检查手术科的病历，麻醉医师不在病历上填写“手术风险评价表”和“手术安全检查表”，分别扣除0.5分。39 .健全和落实科室管理、工作制度和岗位责任。科的管理、工作制度和岗位职责不完善，每项扣分，检查员不知道岗位职责，每人扣分。2质量控制15分1、成立麻醉质量控制组，定期实施麻醉质量检查并记录：麻醉优良率 93%，失败率3%，死亡率0.02%无麻醉质量管理组或无麻醉质量管理记录，抽1分，麻醉优良率下降1%，抽1分，失败率超过1%，抽1分，麻醉死亡1例抽5分。52、麻醉工作程序规范，麻醉全过程应充分体现在麻醉记录书中。同时检查手术科病历，发现麻醉记录单不规范每份1分的扣除。53、按规定进行麻醉效果评定并保存在病历中。与手术科的病历同时检查，没有麻醉效果的评价记录，发现每份扣除1分。54 .建立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范全过程监测，记录麻醉后患者恢复情况，预防麻醉并发症的措施到位暂不置评(三乙标准)5 .术后建立并有效执行慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理的规范和程序。暂不置评(三乙标准)6 .建立麻醉科与输血科有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，进行合理安全的输血。暂不置评(三乙标准)设施设备管理十分1 .制定麻醉机等麻醉设备的操作规范，工作人员严格按照操作规范操作。未制定操作规范，各设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。52 .麻醉器械应定期维护和检查，每次术前严格检查，排除故障。没有定期麻醉器械的维护记录，采访了减去1份的手术科，发现由于术前检查仪器、器械不影响手术的开展和手术的安全，一次减去2分。5医疗安全20分1 .制定并执行麻醉中意外并发症的处理规范。麻醉中意外的并发症处理规范没有制定，分不开。 没有按规定处理麻醉事故，每次扣除两分。52、实行“危急值”报告制度，熟悉工作流程；调查“危急值”报告登记册，登记有缺陷，各项扣除0.5分。 审计科人员对工作制度、程序、危机值项目不熟悉的，每人扣除0.51.5分。53 .积极实行医疗安全(不良)事件报告制度，熟悉工作流程。 科室发生医疗错误，应积极处理，做好记录，立即报告相关职能科。检查科人员不习惯“积极报告医疗安全(不良)事件制度和工作流程”的，每人扣除0.5分。 查看诊疗科的错误事故登记本，根据平时的检查情况，诊疗科发生医疗错误的，没有马上处理记录的，一次抽一分，没有立即报告相关职能科的，一次抽一分。54、科发生的医疗纠纷应积极处理，无法处理的应立即报告医疗科，同时协助医疗科调查。科发生一次医疗纠纷，被鉴定的负主要责任有5分，负次要责任有2分，协商赔偿解决的情形重有1-5分。5工作人员培训15分1、康纳业务学习每月2次以上，每次参加者的比例超过80%，有训练计划、训练资料和记录。查业务学习记录，康乃未按规定组织业务学习，至少一次扣0.5分，无训练计划或训练资料不完整，各扣0.5分。52、积极参与医院组织业务学习，科室参与比例超过50%。各科人员参加全院业务的学习率每下降5%下降一分。 无故发现不参加医院业务学习的，每人每次扣除0.5分。53、完成并记录医院安排的教育任务(研修生、研修生、实习生等)，年末有总结。查阅教育记录本，在现场向研修生、研修生、实习生咨询，没有完成教育任务的，没有减去1分的教育总结，减去0.5分。54、三级医师专业继续教育达到相关要求。 (半年不置评)调查医务科继教单位的统计资料，由于科的医生继教单位没有达到要求，每人扣除1分。0科研创新0分每年康纳至少完成一篇学术文章，或者开展至少一项新技术、新项目。 (半年不置评)没有论文和新技术，新项目，分不开。 根据合江县中医医院2015年底医疗质量评价单独加分细则加分。0劳动纪律五分遵守岗位