严重感染患者的麻醉处理

重症感染患者的麻醉管理严重的感觉及相关的脓毒症、脓毒性休克及多器官衰竭综合症(MODS)等发病率逐年增加，这些患者需要手术治疗时麻醉处理对患者的预后有决定性作用。正确的麻醉处理取决于病因和病理生理学、血流动力学、麻醉前及麻醉期间正确处理休克。一个；一个。严重感染的发病机制和病理生理机制1.重症感染的一般感染部位及病原学特征：败血症可能是由所有部位感染引起的，在肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿外科感染、蜂窝盐、脑膜炎、脓肿等医院感染中临床上很常见。本来是糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、免疫抑制剂和细胞毒性药物的长期使用，放射治疗或长期留置尿管患者经常继发于感染性休克。最常见的病原体，革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、真菌，会因病毒、立克次体、原生原虫而引起败血症。引起败血症的革兰阴性杆菌包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、芽孢杆菌等。革兰氏阴性细菌的主要毒素是内毒素。革兰阳性细菌的主要原因是外毒素，常见的致病细菌包括葡萄球菌、葡萄球菌、猪链球菌、链球菌、苏云金杆菌等。真菌是有条件的病原体，在持续使用广泛的抗生素后，经常发生在双重感染中。2.中感染及感染中毒性休克的病理生理学机制：大部分感染的全身症状不是细菌本身，而是感染过程中发生的炎症反应。受感染的病原体微生物(如内毒素或外毒素)释放的外源介质，激活了身体的防御系统(血浆成分、单核/巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等)，诱导了包括肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素等细胞因子、血小板激活因子、花生四烯酸代谢等在内的内源性介质的释放。这种内源性介质作用于血管和器官系统，起生理作用。适量的介质可以起到调节免疫功能、细菌杀伤、细菌产品灭活等有利作用。但是过度释放的介质会起到有害作用，直接损害器官的功能，或通过血管系统导致全身或局部循环障碍，从而损害器官的功能。危重患者在病过程中早起，表现为促进炎症反应的全身炎症反应综合征(SIRS)。此后患者进入了比较长的免疫抑制状态，被称为补偿抗炎药物综合症(CARS)。SIRS和CARS在过程中可能交替出现。两种情况同时存在的状态称为混合抗炎综合征(MARS)。第二；严重感染和感染中毒性休克的临床特点和诊断1.中感染和感染中毒性休克的临床特点及诊断标准：美国胸部科学会和重症医学会(1991年和2001年两次讨论)制定的败血症及相关疾病的标准化定义。该定义将患者分为菌血症、SIRS、败血症、严重败血症、感染性休克到多器官障碍综合症等疾病的严重程度增加的过程。补充说明：严重脓毒症：败血症例，有1个或更多器官功能障碍1个。循环血管：动脉血压90mmHg持续1小时以上，或需要增压药物支持2。肾脏：如果液体充足，48小时内肾功能突然衰退，血液Cr值升高，绝对 26.4umol/l从基准值到 50%或尿液0.5ml/kg/h持续6小时以上。3.呼吸：pao 2/fio 2250，或者如果肺是唯一的功能障碍器官，则此值为200，4。血液：血小板数50.010/9L或比最近3天的最高值减少50% 5。未说明的代谢性酸中毒：pH7.30或碱缺乏-5.0mmol/L及血浆乳酸水平大于报告实验室正常上限1.5(肝、中枢神经)感染性休克：感染性休克是败血症合并无法解释为其他原因的持续低血压。低血压已得到充分恢复，但意味着收缩气压低于90mmHg，贴图低于60mmHg，或收缩气压比基本减少了40mmHg以上。败血症休克与原发性重症传染病的临床特点同时表现出休克的临床特点。常用监测指标和实验室检查(1)精神状态、皮肤温和肤色是传统的循环功能监测指标，至今仍具有重要的临床价值。2)血压和脉搏平均动脉压更好地反映组织灌注水平，在脓毒性休克的血流动力学支持中。地图要保持在65mmHg以上。3)尿脓毒性休克患者尿量一般减少。尿量在0.5毫升/(kg.h)以上的话，治疗是有效的目标之一。4)中心静脉压(CVP) CVP可反映右心室舒张期压力，是全身容量前负荷的指标，脓毒性休克患者一般CVP值低，CVP是812mmHg治疗脓毒症休克的目标之一。(5)肺动脉楔压(PAWP)肺动脉浮动导管插入应临床慎重考虑。使用PAWP进行血流动力学监测有助于脓毒症及其他休克识别。血流动力学监测有助于评价临床治疗效果。6)混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2) SvO2反映组织器官的氧摄取状态。感染性休克患者组织对氧的摄取能力大体上较低。ScvO2和SvO2具有一定的相关性。ScvO2在临床上更有效。(7)血气分析有助于理解患者体内代谢酸中毒和电解质失衡(8)对于严重血液乳酸感染及脓毒性休克患者，组织缺氧，乳酸生成增加，乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的重要指标之一。(9)各器官功能评价前血细胞数和分类、DIC筛选检查、血清电解质、血糖、肝肾功能检查、尿液分析检查、胸片扫描等。检查呼吸系统、肝肾系统、血液系统、胃肠血糖等是否有异常，检查患者是否有MODS倾向。(10)败血症可疑患者都要进行血液培养。三；重症感染和感染性休克治疗指南(2008年推出)1.早期液体复苏：指南建议监测CVP、指导、尿液量中心静脉(或混合静脉)氧饱和度，评估脓毒症患者的液体复苏效果。如果CVP达到812cmH2O，ScvO2或SvO2不到70%，就要注入红细胞，将血细胞的成本率注入30%以上，和/或多巴胺酚丁胺(最高20g/(kg.min)以上)作为恢复目标。液体复苏不等于继续输入液体。液体复苏是对早期容量扩充和患者反应的密切监测。此时，在短时间内输入大量液体，但要密切监视患者的反应，防止出现肺水肿。抗生素的应用尽快开始积极有效的抗菌药物治疗，可以大大改善脓毒症患者的预后。导游在诊断严重感染后1小时内建议进行静脉抗生素治疗。3指南建议，为保持足够的血压，注射了足够的液体，但仍需要血管压迫疗法的感染性休克患者，不要等待新皮层刺激激素(ACTH)刺激测试，而要在每天200 300毫克的情况下进行34次静脉注射或持续静脉注射7天。每日氢化可的松容量为300mg理想。无休克全身感染患者不建议使用糖皮质激素。但是，对于长期服用激素或有内分泌疾病的人，可以继续应用维持量或给予冲击量。4.眼压的使用：去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒性休克低血压的第一种诱导剂，近年来，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合使用，可以改善组织灌注和氧传递，提高冠状动脉、肾血流和肌酐清除率，降低血乳酸水平，不恶化长期缺血。肾上腺素在增加心脏的工作和氧气供应的同时，显着增加氧气消耗，促进组织代谢的热效应导致组织乳酸生成增加，血液乳酸水平提高，目前不推荐作为感染中毒性休克初级治疗剂。5.血液制品注射：如果组织纠正了低灌注，没有严重的冠心病、急性出血或乳酸中毒等，那么，如果血红蛋白低于70g/l，就要注射红细胞悬浮液，使血红蛋白达到70 90g/l。虽然不建议在严重感染引起的贫血中使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭者。明显出血或发育时，不需要定期注射冷冻新鲜血浆。血小板计数5109/l，不论是否有明显出血，都需要输血血小板悬浮。如果计数(530)为109/L，出血倾向明显，则应考虑输入血小板。手术或手术通常需要血小板数大于50109/L。是的；是的。重症感染患者的麻醉和术前管理1.严重感染患者的术前评估及术前准备：严重感染或感染性休克患者需要接受手术的时候，除了通常的术前评估及准备外，还要尽量纠正麻醉前各种病理生理异常。患者要问术前经过和治疗经过，最后是吃饭时间。了解患者术前尿液量和意识的变化，抗生素的使用，血管活性物质的使用等。了解过去的疾病史、药剂师、麻醉的历史。确认所有患者(越是全体越好)。听诊两肺呼吸音干燥、湿双肺底湿的声音暗示肺部感染或左侧心力衰竭。监控患者的动脉血压、脉搏、心电图及脉搏血压饱和度。麻醉医生要了解患者术前的基本情况，对共存疾病适当应对，初步纠正休克状态，做好适当的抢救准备，然后开始麻醉。麻醉师在诊治休克患者时，已出现心率增加、血压下降、尿量减少、皮肤湿冷等明显的临床症状，这表明补偿期已过，状态为休克患者，麻醉师应立即处理危及生命的紧急情况。昏迷患者应保持气道通畅和正常通气。休克发病的中心环节是有效的循环血量减少，早期以目标为主的液体复苏尤为重要。(目标导向的液体治疗：在诊断重症(严重脓毒症或败血症休克)患者的头6个小时内，积极进行注射复苏，稳定周期功能，氧平衡重新平衡)。感染集群治疗：6小时恢复集群治疗：6小时内实现恢复目标：中心静脉压(CVP)8 12cm h20；平均动脉压65mmHg；尿0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。严重感染诊断后立即开始，6小时内必须完成的治疗：血清乳酸水平测定；保留抗生素使用前的病因标本；在3小时内急诊室，ICU在1小时内开始广泛的抗生素治疗。如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给液体复苏术(20ml/kg)，如果低血压不能修正，则添加血管激活剂，平均动脉压65mmHg保持；持续低血压或血乳酸4mmol/L，CVP8 cmH20，ScvO270%作为液体复苏。时间紧迫，尽可能在1 2小时内放置中心静脉导管，监控CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内完成上述目标，“黄金6小时”24小时集束化治疗内容：积极血糖控制，150mg/dl；低剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者平台压力30cmH2O；使用重组激活蛋白c。(24小时)严重感染患者和感染性休克患者的麻醉选择1)选择麻醉方法：重症感染患者应选择循环抑制少、满足手术要求的麻醉方法。a .局部麻醉或神经阻滞、严重感染或感染性休克的大部分患者有低蛋白血症，对局部麻醉剂的耐药性减少，容易发生局部麻醉剂。b .脊椎管麻醉循环功能补偿好、有意识，特别是充满胃肠的患者，可以选择椎管内麻醉，减少全身麻醉中因上述内容物回流而产生误吸的危险。c .全身麻醉为有意识障碍、循环不稳定、肠梗阻及胃肠吃饱、硬膜外禁忌、腹肌松弛等需要腹腔镜手术的患者有效通气，防止胃内容物回流，并进行气管插管，便于手术中循环管理。人工呼吸系统辅助呼吸可以给患者进行氧气治疗，必要时可以给患者注射呼玛压力(PEEP)。麻醉最好保持浅麻醉和肌肉松弛，一氧化氮(N2O)更常见于麻醉剂和肌肉松弛剂一起吸入。(2)麻醉剂的选择：严重感染和脓毒性休克的患者对麻醉剂的耐受性降低，由于早期心脏位移的增加和感染患者的低蛋白质状态，休克患者可以使用比正常容量少的麻醉剂达到麻醉效果。1.麻醉剂吸入麻醉都有循环的抑制作用。在麻醉剂中吸入氟烷和氟烷心肌抑制效果，可以减少心肌收缩力和心脏位移，同时抑制颈动脉压力受体，在低血压时心跳不加速，从而加剧低血压。异氟醚、二氟醚、七氟醚降低血压主要是由于周围血管扩张。一氧化氮心肌抑制作用轻。可与其他药物兼容使用。但是，含氧量少或伴有肠梗阻的患者不能使用N2O。麻醉剂吸入的循环抑制效果可以加速注射，降低吸入浓度，必要时使用血管激活剂和强心剂缓解麻醉剂引起的低血压。休克或缺氧患者吸入全身麻醉的脉搏明显减少，低浓度吸入能获得更满意的麻醉。2.依托咪酯和氯胺酮对呼吸和循环影响不大，减少心肌收缩力或不阻断交感反应，适合低血压和循环状态不稳定的休克患者，减少低脑代谢和脑血流，特别适合颅脑损伤患者。诱导量为0.20.4mg/kg，静脉注射后，以一臂-脑循环时间入睡，心率和心脏位移基本保持不变，随着周围阻力减少，平均动脉压略有下降。但是在重症患者的紧急插管中用作镇静剂的etomidate的状态会导致可逆性肾上腺皮质功能不全，提高医院内死亡率，因此受到挑战。海外研究报告(Particia Jabre等2009年在Lancet发表的研究报告)氯胺酮用于重症患者插管镇静，可以作为依托咪酯安全、有价值的替代品。氯胺酮直接作用于中枢神经系统，抑制神经节后，交感神经末梢会对再摄取去甲肾上腺素感到兴奋。感染性休克的动物实验表明，氯胺酮有效地维持循环功能，对组织氧化有利，指导、心脏指数、图2的升高，血液乳酸浓度降低。氯胺酮对感染性休克麻醉有一些优点。在全身麻醉中使用氯胺酮的通常诱导量，可以提高血压，加快心跳，降低严重感染和脓毒症患者麻醉引起血压下降的危险，减少血管Huoxue药物和强力心脏药的使用。但是，氯胺酮的血管收缩和轻微负肌力作用也会对组织灌注造成一定的损伤，所以要注意。3 .苯并酚有催眠镇静，缓解不安，遗忘作用。遗忘效果好，低剂量使用咪达唑仑，可以在遗忘手术中产生不良记忆，经常与其他镇静剂、止痛药一起，诱导和维持休克患者的麻醉。咪达唑仑是目前使用最多的苯二氮卓，对循环有一定的抑制作用。一般使用诱导剂量0.10.2mg/kg，在低蛋白血症或休克与合并时，严重患者的作用强度和时间也要大幅度增加，减少使用。咪达唑仑静脉注射后心脏位移不变，血压下降是因为周围阻力减少。0.020.03mg/kg可以起到平息健忘症的作用。4.止痛药麻醉性镇痛药要选择对循环影响较小的药，例如舒芬