胆道疾病概论PPT课件

.1、胆道疾病、2、常见胆道疾病、胆道蛔虫急性胆囊炎慢性胆囊炎胆石症急性梗阻性化脓性胆囊炎、3、第一节解剖生理概要、4、第一节解剖生理概要、肝内胆管：毛细血管肝段、叶胆管左右肝管肝外胆管：胆总管胆总管和胆总管：0.60.8cm，大于1cm。 胆囊：分颈、体、底胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘。5，6，第一节解剖生理概要，肝细胞：每天分泌8001000ml胆汁：胆管内压2.94kPa(30mmHg )胆囊：胆汁浓缩和贮藏胆汁的排出胆囊的分泌功能，7，8，第二节特殊检查，9，超声波，胆系结石诊断：胆囊内 90%； 肝外胆管的70%左右肝内胆管 60%。 鉴别诊断：梗阻性黄疸诊断 90%其他胆道疾病术中超声诊断：穿刺、摘除，10，x线检查，腹部平片： 10-15%胆囊结石； 口服胆囊造影：现在没有使用的静脉胆管造影：现在很少使用。11、CT、核磁共振检查术中、术后胆管造影检查术中、术后胆道镜检查和取石术中、12、胆囊结石、胆总管结石、13、经皮肝穿刺胆管造影(PTC )、经皮肝穿刺胆管置管引流(PTCD )、诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆管的情况并发症：出血、胆漏。 治疗： PTCD可解除胆道梗阻，内支架置入治疗胆管狭窄。 14、PTC示意图，PTCD检查和治疗，15、内镜逆行胰胆管造影ERCP，诊断：从下面了解胆道和胰管情况的治疗： a.Oddi括约肌切开取石，胆道狭窄和结石的治疗； b .行鼻胆管引流治疗胆管炎和胰腺炎。 注意并发症：急性胰腺炎急性胆管炎。16、t管造影：左肝内胆管轻度扩张，t管造影：胆总管与肝内胆管扩张胆总管下段不通畅，17、第三节胆道先天性畸形，先天性胆道闭锁先天性胆管扩张症，18、先天性胆道闭锁，病因尚未查明。 先天性发育畸形说病毒感染说根据封闭部位分为三型：肝内型肝外形肝内外混合型不能解除封闭，末期会发展成胆汁性肝硬化。19、临床表现、黄疽：梗阻性黄疸是本病的显着表现。 通常在出生后12周出现，持续存在，进行性加深。 营养和发育不良：发病34个月后，出现营养和发育不良。 肝脾肿大：是本病的特点。 随着病情的发展呈进行性肿大。20、诊断、出生后12月仍持续存在的黄疽、陶土色大便和肝肿大者应怀疑本病。 超声波MRCP； 出生后4周黄疸恶化的血清胆红素持续上升，直接以胆红素上升为主等。21、治疗、手术治疗是唯一有效的方法，应在出生后2个月内进行。 手术慢，预后差。 手术方式：胆管空肠Roux-Y吻合术闭合胆管切除后的末端吻合术肝移植术。 围手术期处理的重点是改善营养状态和肝功能，抑制感染，纠正出血倾向，术后注意防治水盐，代谢和酸碱失衡，很快发现并治疗各种并发症。22、先天性胆管扩张症，病因尚不清楚：先天性胰胆管合流异常； 先天性胆道发育不良遗传因素根据胆管扩张的部位、范围和形态可分为5类。23、临床表现，典型表现为腹痛、腹部肿瘤和黄疸三联症。 症状多为间歇性发作。24、诊断、典型“三联症”和反复发作胆管炎超声检查核素扫描PTC； ERCP； 胆管造影，25，MRCPCT，26，治疗，手术是唯一有效的治疗方法，确诊后应尽快手术。 常用术式为囊肿切除后胆管空肠吻合术。 病情危重者可先行囊肿造型外引流术，情况改善后行二期囊肿切除和胆肠内引流术。 局限性肝内胆管扩张者可行病变肝切除术。 广泛性肝内胆管扩张者可考虑行肝移植术。.27，第四节胆石症，胆囊结石胆管结石，28，29，胆色素结石胆固醇结石，30，胆囊结石，结石原因复杂，综合因素多。 约20%40%的胆囊结石患者终身无症状，称为静止性胆囊结石。 多数患者在病程中出现症状，称为症状型胆囊结石。31、病因；(1)代谢变化；1 .胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度变化，胆固醇过饱和时结晶析出。 2 .胆红素升高症： (2)胆囊排出障碍、胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。32、病理、(1)急性胆囊炎、胆囊管闭塞、内压上升、粘膜层充血浮肿急性单纯胆囊炎、遍及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎、血液循环障碍、组织坏疽坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、33、(2)慢性胆囊炎、胆囊炎反复进行胆囊纤维组织增殖， 胆囊管梗阻慢性炎症细胞浸润胆囊积水胆囊萎缩，34，诊断为临床表现，(1)急性胆囊炎和慢性胆囊炎急性发作，1 .症状：右上腹部阵发性绞痛吃了油腻的食物后，向右肩背部放射，可伴有恶心、呕吐2 .征象：右上腹压痛，肌肉紧张，MurPhy征阳性， 右上腹部肥大胆囊3 .辅助检查： WBC:早期：正常后期：超声波上升：胆囊增大壁增厚，双重，35，(二)慢性胆囊炎，1 .症状：典型人比胆痛病史多，腹胀、打嗝、隐痛，有时右季肋部、腰背部疼痛，易与胃病混合。 2体征：右上腹压痛，不适3 .超声：可明确诊断，36、诊断、病史和临床表现可为诊断提供有益线索，但确诊依赖影像学检查。 超声检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率在96%以上。 CT、MRI等检查不太被采用。37，38，39，治疗，(1)急性胆囊炎，2 .手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造成术：发病72h或术中解剖不明(3)胆总管探查，t管引流：疑似胆总管结石者，1 .非手术治疗：单纯性胆囊炎禁食，胃肠减压，消除痉挛，止痛， 用于抗炎治疗等，40胆总管探查指标： a .有黄疸史的b .术中胆总管结石c .术前术中造影示胆总管结石d .术中胆总管扩张1.5cm，狭窄，炎症者e .胰腺有急性、慢性炎症病变f .胆囊内均为小结石，胆囊颈广，41 .手术治疗：腹腔镜胆囊切除、 胆囊切除2 .非手术治疗：无症状或手术禁忌者(1)低脂饮食(2)利胆(3)溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸(4)超声波碎石治疗(5)中医治疗：排石治疗、(2)慢性胆囊炎、胆囊结石、42、治疗、胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果可靠。 症状性胆囊结石全部建议切除。 静止性胆囊结石合并应手术治疗：口服胆囊造影胆囊不显影结石直径超过23cm糖尿病合并者糖尿病控制时老年人和心肺功能障碍者。43、治疗、胆囊切除的同时探讨胆总管指征腹腔镜胆囊切除术的优点和禁忌证。44，45，46，胆囊多发结石，47，胆管结石，肝外胆管结石，肝内胆管结石，48，原发性胆管结石(PrimaryCholeithes )，49，病因，胆道感染和胆汁淤积：的基本要素，(1)寄生虫感染：1.胆道感染2 .卵， 虫体残骸成为结石的核心(二)胆道感染大肠杆菌繁殖结合胆红素-葡萄糖酸脱氧酶胆色素结石产生游离胆红素钙，(三)胆汁淤滞：50，病理，原发性胆管结石2222222222卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡653急性梗阻性化脓性胆管炎：Charcot三征休克，精神症状，肝内胆管结石症状：高热，肝区和胸背部膨胀痛，黄疸继续。52、(二)体征：剑突下右上腹深压痛，可胆囊肿大，(三)辅助检查：1 .肝功能：梗阻性黄疸：总胆红素1 胆红素尿胆红素阳性，2 .超声波：肝内外胆管扩张，可见结石，3.CT :4.PTC或ERCP :肝内胆管显影、狭窄、不扩张，53 急性发作期治疗原则1 .手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁2 .其他：内镜鼻胆管引流术(ENBD )或ptcd；(1)术前准备：大量抗生素、激素、维生素(2)手术：旨在简单有效、减压、引流胆汁。54、(2)选择手术治疗原则，1 .手术治疗，原则： (1)尽量取石，(2)解除胆管闭塞狭窄，(3)确保术后胆管引流，包括方法：(1)胆管切开取石、t管引流、高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合(3)肝叶部分切除术，注意：术中胆道镜检查和术中胆道造影、胆道探查、手法检查等，55，2 .溶石疗法：通过t管注入溶石药物，3 .机械采石方法：通过t管道放入胆道镜取石，4 .中西医结合治疗：，56，肝外胆管结石，主要病理变化传染病肝脓肿； 胰腺炎； 肝硬化。 临床表现： Charcot三征(腹痛、寒战高烧及黄疸)。 体格检查：肝区叩痛腹膜炎征候胆囊肿痛。57，胆总管结石，58，59，60，61，肝外胆管结石，实验室检查：白细胞数，胆红素，碱性磷酸酶，转氨酶升高。 影像学检查：超声、PTC、ERCP可提供结石部位、数量、大小、梗阻部位和程度。62、诊断和鉴别诊断可通过典型的临床症状、检查结果、超声或CT检查来诊断。 鉴别诊断：肾绞痛；肠子痛；壶腹癌或胰头癌。 63、治疗-手术原则、解决结石狭窄或梗阻病灶的流畅引流、64、治疗-手术方式、胆总管切开切除术、t管引流术胆肠吻合术即胆肠内引流术Oddi括约肌成形术为内窥镜下括约肌切开切除术、65、胆总管探查指标： a .黄疸病史b .术中胆总管结石c .术前，术中造影发现胆总管结石d .术中胆总管扩张1.5cm或狭窄炎症者e胰腺有急性慢性炎症病变的f胆囊内均为小结石，胆囊颈较宽，66左图：胆总管切开取石术t管引流术右图：胆肠内引流术67肝内胆总管结石病因复杂肝内胆管狭窄急性和慢性胆管炎肝胆管癌，68，肝尾状叶结石，69，临床表现，并发肝外胆管结石，其临床表现与肝外胆管结石相似。 无肝外胆管结石者，多年无症状。 当发生闭塞和继发感染时，出现寒战和高热，并出现急性闭塞性化脓性胆管炎，70，诊断主要依据影像学检查结果。 b超、PTC检查显示肝内胆管结石的分布及肝胆管狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗具有重要意义。 CT和MRCP也具有重要的诊断价值，可供选择。 71、治疗、手术治疗：原则应尽量清除结石，解除胆道狭窄和梗阻，清除肝内感染性病灶，建立流畅的胆汁引流，预防复发。 中西结合治疗残石的处理：在胆道镜下取石，通过t管注入接触性溶石药物，72，第五节胆道感染，发病部位不同胆囊炎和胆管炎。 发病急性缓解过程可分为急性和慢性炎症。 胆道感染与胆石症有因果关系。 约95%的胆囊炎并发胆囊结石。 急性胆管炎患者大多存在胆道梗阻因子。 急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。、73、急性胆囊炎、急性胆囊炎多经禁食禁止、消炎痉挛、补液保护后缓解，以后可选择手术。 急诊手术发病应用于4872小时内非手术治疗无效，病情恶化有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等并发症。 手术方法：胆囊切除术和胆囊造口术，74，慢性胆囊炎，多为急性胆囊炎反复发作，多数患者并发胆囊结石。 胆囊常有一定程度的炎性增生，病变严重者会发生一定程度的胆囊萎缩。 应对有症状和结石的慢性胆囊炎进行胆囊切除。 无结石，症状轻，影像检查示胆囊无明显萎缩，无有效者，手术谨慎，需先治疗75，胆囊结石和慢性胆囊黏膜上皮呈乳头状增生，局部黏膜上皮脱落，腺体进入肌层形成R-A窦，伴壁间血管扩张充血和慢性炎细胞浸润。76、急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管炎的重症阶段，即急性重症型胆管炎。 胆管闭塞时，管内的压力增大。 细菌和毒素损伤肝细胞，逆流入血。 引起全身性感染和多器官功能障碍。 胆道疾病的发作史和胆道手术史临床表现较多：除胆道感染的Charcot三大特点(腹痛、寒战高热、黄疸)外，休克和中枢神经系统均受抑制。 是Reynolds五大特点。 实验室检查和影像学检查，77，急性梗阻性化脓性胆管炎，诊断：典型的五联征表现实验室影像检查。 治疗：原则是应急手术解除胆道梗阻引流胆汁，尽快有效降低胆管内的压力。 非手术治疗：是治疗手段，也是术前准备。 手术治疗：一般胆总管切开减压t管引流术。 非手术置管减压引流：通常PTCD和ENAD，78，第6节原发性硬化性胆管炎是特发性抑郁性疾病。 病因不明，可能与自身免疫和慢性肠源性感染有关。 病理特征：胆管弥漫性炎症，广泛纤维化导致管壁肥厚和管腔狭窄。 胆管病变均匀性、节段性或不规则性。 最终导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能衰竭而死亡。79、治疗无特殊有效方法：可选择皮质激素、免疫抑制剂、抗胆碱和抗生素等药物治疗。 手术治疗：的目的是减压胆汁、胆管以减轻肝损伤。 手术方式必须个性化。 可以选择肝移植术。 80、第七节胆道蛔虫病，病因和发病机制：蛔虫具有钻孔、喜碱厌氧的习性，多寄生于小肠下段，胃酸过低，妊娠、胃肠功能紊乱时蛔虫上下潜入胆管。 机械刺激胆道的oddis括约肌发生剧烈绞痛，81、82、83、临床特点，胆道内蛔虫多不完全闭塞，常不引起黄疸，感染亦较轻。 主胰管闭塞会引起急性胰腺炎。 超声检查具有诊断价值，是优先的方法。 ERCP对胆道蛔虫的诊断和治疗有双重作用。 剧烈腹痛和轻微腹部征象是本病的特点和诊断要点，超声结合ERCP检查可明确诊断，84，胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻胃十二指肠穿孔，鉴别诊断：85，非手术治疗：痉挛止痛； 利胆驱蛔虫感染的预防ERCP取虫。 手术治疗的指标。 手术方式：胆总管探查虫，t管引流术。 治疗，86