呼吸机相关肺炎02124.ppt

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指在建立人工气道(气管插管/切口)和机械通气后24小时内，或在停止机械通气和拔除人工气道后48小时内发生的肺炎。VAP是医院中常见且严重的肺炎类型。呼吸机相关性肺炎的流行病学、传染源-病原体传播途径-口咽细菌定植、胃肠细菌反向定植-污染呼吸机或附件-污染手-污染气雾剂吸入-易感宿主沿插管管壁或气道间隙迁移-患者免疫功能低下和一般易感性构成疾病传播或流行的基本环节，病原微生物、呼吸机相关性肺炎可由任何病原菌引起，但大多数病原菌为革兰氏阴性菌，约占60-79%，其中约30-40%的患者为两种或两种以上致病菌的混合感染然而，病毒和厌氧菌是罕见的。病原菌通常是肠杆菌科、假单胞菌属和酵母菌。常见的致病菌包括：铜绿假单胞菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌、烟曲霉、黄杆菌、柠檬酸杆菌、粘质沙雷氏菌、克雷伯氏菌、莫尔甘内拉氏菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、念珠菌等。2011年10月18日至2011年10月18日，我院重症监护室1例患者使用的呼吸机管路收集瓶冷凝水培养标本被鉴定为多重耐药铜绿假单胞菌，其药敏与痰培养相同。(1)建立人工气道是VAP的独立危险因素。(1)气管插管时上呼吸道细菌可直接带入下呼吸道。插管越过咽喉的自然屏障，破坏会厌的正常生理屏障，降低气道湿化功能、纤毛运输功能和咳嗽吞咽反射。口咽细菌下移更方便。鼻插管是VAP的独立危险因素。经鼻插管时，气管导管阻塞鼻腔，阻碍鼻窦分泌物排出，容易引起鼻窦炎。鼻窦分泌物误吸入下呼吸道会导致VAP。(1)人工气道的建立是VAP的独立危险因素。3气囊上口咽的分泌物在导管气囊上方聚集形成“粘液湖”，一般渗出量为3-15毫升。渗出液是细菌的储库，也是VAP病原体的重要来源。在气囊放气或气囊内压力不足的情况下，分泌物容易漏入或吸入引起感染。这是细菌进入下呼吸道的主要途径。4管道冷凝水通风器管道和接水杯中的冷凝水是细菌滞留和繁殖的地方。导管附近的平均细菌浓度可达到2105 CFU/毫升。当更换管道或旋转患者的体位时，很容易将含细菌的水倒入下呼吸道并导致肺部感染。(2)机械通气的机械通气时间是VAP的独立危险因素。机械通气时间越长，气道开放时间越长，致病菌越容易侵入下呼吸道，VAP发病率越高。VAP的发病率每天增加1-3%。(3)呼吸机相关肺损伤1机械性肺损伤是由机械通气期间的高肺泡压力引起的。2生物性肺损伤由于异常的机械力激活炎症细胞信号转导通路，产生炎症介质，导致无菌性炎症反应。呼吸机相关的肺损伤降低了肺防御功能，创造了一个有利于细菌生长和繁殖的环境，导致VAP。(4)误吸、反流和1号体位误吸是VAP的独立危险因素。建立人工气道，昏迷患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，留置鼻饲管或过早拔管，鼻饲方法或吸痰方法不当等。都容易导致误吸入口腔分泌物和反流胃液进入下呼吸道，从而显著增加VAP的发病率。2反流留置胃管是VAP的独立危险因素。留置胃管削弱了下消化道的功能姿态对抱负和VAP有显著影响。仰卧位胃肠营养患者比半仰卧位患者更容易发生胃液反流和误吸。(5)VAP感染的外源性致病菌来源包括医疗设备和环境(空气、水和设备)。细菌在患者和医务人员、VAP患者和其他患者之间的传播非常普遍。医务人员的无菌技术操作不严格，呼吸机设备消毒管理不严格，呼吸机通道冷凝液处理不当，频繁更换通气通道，吸痰刺激和呼吸道粘膜损伤等。可能成为外来细菌入侵的传染源。吸痰、鼻饲和其他操作也会通过医务人员的手引起患者之间的交叉感染。(6)药物因子1酸抑制剂使用酸抑制剂或H2受体阻滞剂可以预防应激性溃疡，同时增加胃液的酸碱度，减少胃酸分泌，破坏胃中的酸性环境，增加细菌在胃中的定植，并容易引起VAP。2.使用镇静剂，尤其是深度镇静，会导致患者断奶困难、机械通气时间延长和VAP病发病率增加。皮质类固醇和糖皮质激素是VAP的独立危险因素。对于使用皮质类固醇超过3天的患者，VAP病的发生概率增加了一倍，这可能与皮质类固醇抑制免疫功能有关。4抗生素抗生素的应用可改变细菌在咽喉和消化道的定植，减弱对感染的免疫反应，促进耐药菌感染的发生。与VAP发病前未使用抗生素治疗的患者相比，前者感染菌群多为多重耐药菌，而后者为敏感菌群。(7)聚氯乙烯材料制成的气管导管细菌易于在其表面粘附和增殖，并分泌大量胞外多糖形成生物膜。生物膜可以抵抗抗菌药物和身体防御，生物膜中的细菌可以间歇释放。由于中压气体和液体的流动以及吸痰管的机械碰撞，生物膜会移动、积聚或脱落。这是肺部细菌定植或病原体感染的重要来源，也是VAP病发生和疾病复发的重要原因。危险因素，(8)呼吸机管路系统在呼吸机回路中被中压污染数小时后被污染，下呼吸道细菌容易随咳嗽或呼出气流在呼吸机管路中定植，管路中的细菌随呼出气流以气溶胶形式定植于呼吸道。呼吸机管道中的细菌种类与咽拭子、下呼吸道分泌物或痰培养的结果一致。(9)免疫功能低下和70岁以上的患者常伴有基础疾病，分泌性免疫球蛋白(SIgA)普遍降低，这显著增加了肺部感染的机会。昏迷患者和免疫功能低下、营养状况差、气道自洁能力和防御功能下降的早产儿更易患VAP病。(10)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病患者的气管和支气管上皮完整性丧失，自洁能力下降，这使得铜绿假单胞菌和其他细菌容易定植。气管插管为细菌在下呼吸道定居并进一步增殖提供了条件。VAP预防、员工管理1遵循洗手制度。吸痰时严格执行无菌技术操作规程。3进行治疗操作时戴手套。当可能有血液和体液飞溅时，戴上眼罩和隔离衣。VAP的预防，使用呼吸机的患者管理1疾病允许将床头抬高300-450，以防止逆流和肺部吸入的风险。床头抬高的禁忌症：低血压、不稳定状态和/或生命体征、低心排血量、遗嘱禁忌症、手术不允许俯卧位、腹部器官移植或大血管移植、吻合术后3天内的下肢手术要求肢体卧位高于心脏水平的腰椎骨折以促进反流；颈椎骨折；骨盆骨折2保持口腔和鼻腔清洁可以减少致病菌在口咽呼吸道的积累。建议每日进行口腔和鼻腔评估。口腔护理5吸痰时不建议使用生理盐水冲洗，因为它可能导致气管插管或气管切开插管中的细菌迁移；使用一次性吸痰管；如果每72小时更换一次封闭吸痰管，如果污染严重，应立即更换。预防VAP，管理使用呼吸机的患者6。加入加湿器的水必须是无菌蒸馏水或纯净水，打开24小时后会自动失效。螺纹管中的冷凝水应及时倒入专用容器中，冷凝水不得流入加湿器或患者的气道。经常评估气囊压力，确保气囊压力始终在25cmH2o-30cmH2o之间，并减少声门下分泌物进入两肺。建议应吸引声门下分泌物。10每天评估机器是否可以拆卸，管道是否可以拔出。防止意外拔管。VAP预防，设备管理1在使用呼吸机期间，每天用清水和湿纱布擦拭一次呼吸机的外表面。不要让液体进入呼吸机内部。使用呼吸机后，用75%医用酒精湿润纱布擦拭每位患者。3液晶触摸屏操作面板可用清水湿纱布擦拭。4呼吸机螺纹管应每周更换两次。如果有明显的分泌物污染，应及时更换。更换后的设备应放在塑料袋或其他特殊容器中进行密闭运输。消毒后，应保持干燥并密封在干净的塑料袋中。VAP预防、设备管理5呼吸机外部气路送至供应室集中处理，运输过程中采用垃圾带包装，避免对周围环境造成污染。6、呼吸机使用后，用自来水冲洗呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网，使其干燥或放回呼