胎心率电子监护

胎心率电子监护,中山大学第二附属医院妇产科王蕴慧,胎心率监护的发展过程,1650年法国人Marsar提出在子宫内有胎心音存在。1818年瑞士人Francois Mayor用耳朵直接在孕妇腹壁上听到胎心音。1819年法国人Laennec发明了木制钟式听诊器。1893年Winkel提出胎心率每分钟超过160次或低于100次为胎儿窘迫。,听筒听胎心有不足之处： 只能获得一定时间的平均心率； 只能获得宫缩间歇期的胎心率； 不能连续听诊和记录胎心音； 不同人听诊有误差。,胎心率电子监护的问世：1906年Gremer首先经腹壁记录到胎儿心电，但未用于临床。1957年美籍华人爱德华洪(EdwardHon)开创了胎心电子监护的先河。1958年EdwardHon最早对胎心率监护进行报道，解释了胎心减速的原因、脐带受压的图形。,1964年超声多普勒被应用于临床。1965年EdwardHon应用于胎儿头皮电极监护成功。1971年开始，大批通用胎儿监护仪投放市场。7080年代，集成电路及电脑技术发展使信号自动分析及自动控制更加理想。 目前胎儿监护仪已成为产科工作中必备手段。,常用术语,胎心率基线：心动过速心动过缓胎心基线变异：短变异长变异（振幅、频率）周期性胎心改变：加速,早期减速晚期减速变异性减速延长减速棘波减速混合减速终末减速,（一）胎心率基线（baseline heart rate, BHR）,指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率。胎心率基线位于： 无胎动时 未宫缩或宫缩间歇 胎儿不受刺激时 加速或减速之间在胎心率水平至少可保持10分钟大体不变时判断。,正常胎心率水平：120160次/分心动过速(tachycardia)： 定义： 胎心率160bpm持续10分钟以上 轻度心动过速：胎心率160180bpm 重度心动过速：胎心率180bpm,原因：胎儿窘迫，特别是伴有胎心基线变异消失，或晚期减速、重度变异减速者。母体感染，伴体温升高。母体应用拟交感神经药或迷走神经阻滞药物。胎儿心律失常如室上速。妊娠合并症如贫血、甲亢。,胎儿未成熟。 胎动频繁时。 多为轻度心动过速 胎儿受外界刺激。孕妇运动或激动。,心动过缓(bradyeardia)：定义：胎心率120bpm持续10分钟以上轻度心动过缓： 胎心率100119bpm， 如有正常的胎心基线变异及胎动后加速，则预后良好。重度心动过缓： 胎心率100bpm。,原因：胎儿窘迫，特别是伴有基线变异明显减少或晚期减速者。房室传导阻滞，基线心率可70bpm。药物影响： 镇静剂、麻醉剂或拟交感神经阻滞药，如心得安、利血平。仰卧位或药源性低血压。,（二）胎心基线变异 (FHR variability),指在胎心率基线上的上下周期性波动，反映管理心脏的神经系统的功能状态。根据变异大小可分为短变异和长变异。短变异（STV)是指心跳与心跳之间的变异，肉眼较难分辨。长变异(LTV)是指胎心基线大的波动（摆动），即最高点与最低点的振幅差，以一分钟内的频率和振幅来衡量。,短变异(STV)及长变异(LTV),振幅 ： 分为4型：静止型：5bpm 见于胎儿缺氧、酸中毒、畸形、未成熟儿。狭窄型：610bpm 睡眠或使用镇静药。波浪型：1025bpm正常。跳跃型：25bpm 可见于脐带因素所致的轻度缺氧， 进一步发展可出现变异型减速。,频率 ： 可分为3型。 低频：02次/分。 中频：36次/分（正常）。 高频：6次/分。,变异减少原因： 胎儿慢性缺氧、酸中毒， 变异消失后2448小时胎儿将死亡。 睡眠状态（一般持续2040分钟）。 胎儿极不成熟。 药物影响：镇静剂、麻醉剂、 迷走神经阻滞剂（阿托品）。 完全性房室传导阻滞。 无脑儿。,变异增多原因： 胎动频繁。 急性缺氧早期。 脐带因素。,（三）周期性胎心改变,也叫一过性胎心变化，指与宫缩有关的胎心率变化。加速：指胎心率一过性增加15bpm以上，持续15秒。原因：胎动、阴道检查、腹部触诊等刺激。出现时间：最早在2526周，于2829周以后加速机制完善。意义：是胎儿良好的表现。,减速：,（1）早期减速（early deceleration，ED）胎心减速与宫缩同时出现。减速较慢，宫缩高峰时胎心率下降到最低点， “峰”与 “谷”间距15秒。胎心率减速幅度不超过40bpm，多在2030bpm；改变体位或吸氧图形不变多发生于第一产程后期因胎头受压，脑血流一时性减少，反射性胎心率下降。,（2）晚期减速（late deceleration）减速位于宫缩高峰后， “峰”与“谷”间距20秒，一般为3060秒。减速下降缓慢，恢复也慢， 胎心率基线多偏高，变异常常减少。下降幅度15bpm，持续15秒。,轻度： 胎心率下降1530bpm， 提示血氧分压在临界水平。中度： 胎心率下降3045bpm， 表示缺氧加重。重度： 胎心率下降45bpm， 表示严重缺氧、酸中毒。,原因：子宫胎盘血流锐减 如强直性宫缩，孕妇低血压。胎盘功能减退 如子痫前期、过期妊娠、胎儿生长受限等。,（3）变异减速（variable deceleration ，VD）,减速不一定与宫缩有关； 图形多变； 减速幅度和持续时间不定； 下降及回升迅速。,减速类型比较：两级分类法：轻度：持续60秒或下降幅度60bpm 。重度：持续60秒或下降幅度60bpm。 三级分类法：轻度：持续30秒中度：持续3060秒。重度：持续60秒或下降幅度70bpm。,原因：脐带因素对胎儿的影响：差异极大如减速后能迅速回到原基线率水平并保持正常的基线变异则预后良好。如由升降迅速图形变为回升缓慢接近晚期减速，是缺氧加重的表现。,（4）延长减速（Prolonged deceleration ,PD ）,胎心减速幅度30bpm，持续2分钟以上。往往紧接出现心动过速和基线变异减少或消失。,原因：严重变异减速及晚期减速的发展。脐带隐性或显性脱垂。子宫强直性宫缩（催产素点滴、乳头刺激）严重的胎盘功能减退。孕妇体位性或药物引起的低血压。过量麻醉药或硫酸镁引起的呼吸抑制。阴道检查、头皮采血。胎头下降迅速时。,若脐带受压缓解（通过翻身等）、 阴检、加强宫缩等刺激消除后胎心恢复或加速， 说明胎儿良好。,（四）几种特殊胎心率图形,1、棘波减速图形特点：伴随胎动发生瞬时胎心率减慢的图形下降幅度30bpm，持续30秒。 一般认为是胎动引起的脐带受压、迷走神经反射造成是胎儿良好的表现。,2、突变形图形 特点： 是长变异的一种类型， 振幅变化非常大，一般在2530bpm， 常提示脐带受压或急性胎儿窘迫早期。,3、脐带受压混合图形 特点： 连续的胎动导致连续发生加速， 同时胎动又压迫了脐带，出现减速， 表现为加速和减速混合出现， 提示胎儿正常。,4、正弦图形特点： 胎动无加速； 基线率保持在正常范围规律的摆动； 振幅515bpm，周期25/分； 短变异消失； 持续10分钟以上。意义：胎儿缺氧，见于重度贫血、妊高征、过期妊娠,5、混合减速 特点： 同时存在两种以上的减速图形， 如迟发减速与重度变化异减速， 是胎儿缺氧的表现。,（五）分娩期胎心减速的临床意义,产程进展中，有5070的产妇会发生 胎心减速，均与宫缩有关。 早期减速 晚期减速 变化减速,早期减速：多认为是胎头一时性受压引起，对胎儿无害。 但也有人认为，仅仅用胎头受压来解释是不够的，因为在产程早期也可发现这种减速，可能有脐带因素存在。 单纯的早减较少见，因早期减速发生时，往往也是脐带受压的时候，早减与变化减速的混合图形更常见。,晚期减速： 多是由于缺氧导致迷走神经兴奋或对心肌的抑制所致。 若在正常宫缩情况下出现，尤其是合并长时间无加速、基线过速或过缓、变异消失为严重表现。 若在产程中偶然发生或于宫口开全时短暂出现、后有好转并伴有加速，则多无大碍。,变化减速： 由脐带因素所致的变化减速是产时尤其在第二产程中最为常见的图形 常发生于脐带缠绕，过度卷曲、过短及羊水过少病例 变化减速偶发，或接近胎儿分娩前出现则无意义。,变化减速时胎儿预后有极大差异：如为轻度脐带受压或胎儿储备功能良好宫缩间歇期较长 则胎心即可好转或在母体翻身、 胎动后脐带受压缓解,如果强力持续压迫胎儿将会发生进行性低氧血症和代谢性酸中毒 威胁胎儿生命,预后良好：减速不超过3050秒。减速后能迅速回到原基线水平， 或出现加速。胎心基线及变异正常。预后不良：由升降迅速变为回升缓慢。伴有延长减速。伴有基线变异减少或消失。,孕期胎儿监护 无激惹（刺激）试验 催产素应激试验 乳房刺激试验,一、无激惹（刺激）试验（non stress test , NST）,1976年法国人Rochard首先使用这个术语。（一）适应症： 所有孕妇特别是高危妊娠 自觉胎动减少 血尿E3下降者 检查时间：高危孕妇：30周开始正常孕妇：可于35周后开始。,（二）正常图形特点胎心率基线在120160bpm。基线变异： 振幅：615bpm，频率： 3次/分伴随胎动出现加速，上升振幅15bpm， 持续 时间15秒。睡醒周期明显，2040分钟为一周期。通常不出现减速。偶可见伴随胎动的棘波减速，如发生仰卧位低血压时可出现明显减速。,（三）NST分型标准,反应型： 胎心基线120160bpm， 细变异在6bpm以上， 伴随胎动的胎心加速在4次/20分钟以上。 如20分钟内无胎动，应唤醒胎儿， 延长胎监时间。 睡醒周期明显，也是反应型的标志。,NST反应型 表示胎儿胎盘功能良好， 健康胎儿可一周后复查。羊水过少、FGR、过期妊娠等， 不可等待1周后复查。,无反应型:胎监40分钟以上才能定为无反应型。胎心基线120160bpm，细变异振幅6bpm，无胎动或胎动无加速。,混合型： 反应型与无反应型特点同时存在； 胎动时加速次数达不到标准； 监护时间在胎儿睡与醒的交界阶段； 或可疑胎儿胎盘功能低下。,轻无反应型： 有胎动 无加速（或达不到加速标准）， 胎心率基线变异减少，但还在正常范围内。重无反应型： 胎动消失； 细变异小于5bpm； 偶遇宫缩可出现晚期减速。,正弦型： 无胎动反应 基线圆滑保持在正常范围内规律摆动 短变异消失 是胎儿严重缺氧的表现,（四）监护图形评分法,Fischer评分法： 以30分钟监护记录为依据， 总分为810分为胎儿良好， 57分为可疑， 4分为预后不良。,Fischer评分法：,Kreb评分法,06分胎儿窘迫，78分有缺氧可能，912分胎儿正常,（五）NST与胎儿管理,（六）怎样避免假无反应型,1、胎儿睡眠2、孕妇用药，如镇静降压药3、母体仰卧位,（七）NST与B超联合应用,NST反应型 + B超羊水量正常 1周复查1次NST,NST无反应型 B超生物物理评分 如无呼吸运动、无胎动 终止妊娠B超生物物理评分呼吸运动欠佳 复查NST 但胎动及肌张力正常,二、催产素应激试验,用催产素人为诱发宫缩，观察有无胎心减速，观察胎儿的储备能力。（一）适应症： 凡可能有胎盘功能低下者,（二）禁忌症：,NST评分7分以下者妊娠晚期出血多胎妊娠疤痕子宫羊水过多或过少先兆早产产道及胎位异常,（三）试验方法及注意事项,实施方法：先行2040分钟NST，评分8分以上者可施行。催产素2.5U + 5GS500ml ivdrip从8滴/分开始，以后每5分钟增加2滴至宫缩3040秒/34分钟正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续40分钟试验结束后，停止滴入催产素，监护至宫缩消失,注意事项：必须住院进行。如发生宫缩过强，立即减慢滴速或停药。发生连续迟发减速，应仔细观察及处理。备有氧气及宫缩抑制剂。,（四）结果判定,阴性： 胎心基线及变异均在正常范围， 连续监护40分钟以上未见减速。阳性： 迟发减速连续出现， 一般至少连续3次或超过全部宫缩的20可疑： 出现散发性迟发减速 或散发性重度变化型减速。,不成功： 不能触发宫缩或宫缩过强（5次/分）； 或因胎位异常导致胎儿心率记录不全。对催产素的敏感性个体差异很大。由于宫缩会进一步增加高危儿的缺氧程度， 故许多病例不适应采用。,三、乳房刺激实验,用手捻转乳头，或同时按摩乳头及乳晕。仪器：乳房按摩催生引产仪。个体差异较大： 有些产妇敏感，可出现过强宫缩， 有些人不敏感，按摩需较长时间才有宫缩。,四、声震刺激实验,用电子喉（声震器）唤醒胎儿。可减少假无反应型，减少NST时间。将电子喉置于孕妇腹壁近胎头处，刺激35秒钟，观察胎动出现。若声震后1015分钟无反应，可重复。图形分析：同NST.,产时监护,观察胎儿对宫缩的反应，可称为宫缩刺激试验反复宫缩对胎儿是最大负荷脐带随时可能被压， 如合并脐带绕颈则会拉紧+被压机械性障碍：头盆不称,一、入院试验,所有孕产妇入院后立即行胎监3040分钟， 确定胎儿是否有缺氧。注意以下几点： 胎心基线 基线变异 加速是否存在 如出现较多变化型减速，要行超声检查 是否有晚期减速,低危儿： 第一产程监护60分钟， 间隔30分钟， 第二产程应持续监护直至娩出胎儿。高危儿： 羊水过少、过期妊娠、FGR、 早破膜、胎盘功能低下、妊娠期高血压、 双胎、臀位及NST有异常，应坚持全产程监护。,二、胎监图形在产程中的变化规律,1、产程开始阶段： 有明显的醒睡周期， 有伴随胎动的加速。,2、宫缩规律并逐渐加强: 可见脐带受压混合图形。 TypeOdip图形： 伴随胎动而出现的加速后的短期减速，是胎儿良好的表现。,3、胎头入盆或破膜： 胎头受压、胎盘及脐带受压供血减少， 可出现早期减速或含有变化减速。,4、第二产程： 胎头即将娩出之前， 出现变化减速（脐带受压）。,三、产时监护资料的分析,继续观察征象：产程初期出现早发减速。胎心率基线波动在160bpm或110120bpm。易发生仰卧位低血压综合征者。轻度变化型减速中偶见迟发减速。宫缩过强或过频时出现迟发减速， 宫缩缓解时迟发减速消失。迟发减速于改变体位或吸氧后消失。,警戒征象：胎心率基线进行性升高，特别是达170180bpm。连续12小时不出现加速（胎动后）。轻度VD反复出现，并有加重趋势。出现散发性迟发减速。,严重征象（急性胎窘）：胎心率基线由正常下降至100bpm以下， 达5分钟以上。在正常宫缩情况下， 连续出现迟发减速达15分钟以上。变化减速逐渐加重，持续30分钟以上。基线变异减少或消失持续60分钟以上。迟发减速或变化减速合并细变异减少或消失者。,四、胎儿窘迫处理,1、改变孕妇体位：左侧、右侧、膝胸卧位。2、吸氧：面罩、导管。3、静脉给氧：静舒氧4、缓解子宫收缩：硫酸镁5、补充能量：补液，5GS，5GNS。6、尽快娩出胎儿：钳产、胎吸、剖宫产。,使用胎儿监护仪注意事项,一、开始监护前,1、熟悉、爱护仪器，轻拿轻放。2、对孕产妇关怀、和蔼。3、排空膀胱。4、体位。5、四步触诊确定胎背位置。6、用听筒或多普勒寻找胎心最响部位。,二、怎样取得最佳胎心率曲线,1、通过胎位确定放置探头的最佳部位。2、不可用力压探头或歪斜探头，以免引起不适。3、产程中胎体下降，探头位置应随之移动。4、听到单纯的“咚咚