胸部创伤诊治规范

胸壁软组织创伤诊断基础1.有受伤的历史。2.如果受伤部位有压痛和皮下瘀斑，可以诊断为软组织挫伤。3.胸部伤口，应了解伤口的大小、形状、无污染、异物残留以及是否与胸部相连。4.胸部x光检查排除肋骨骨折和胸壁内脏损伤的存在。治疗计划和原则1.无胸内损伤的软组织挫伤应保守治疗，主要用于缓解疼痛。(1)早期冷敷、局部双氯芬酸喷雾和外用。(2)口服止痛剂，如芬必得和去痛片。(3)必要时口服三七片，外用中药如桂香活血膏。(4)对疼痛剧烈、持续时间长的患者可给予物理治疗。胸壁伤口，除了污染很小(如刀伤刺伤)可以消毒包扎外，其余应尽快清创。(1)如果在急救过程中伤口出现活动性出血，应在压力下包扎伤口。清创时应注意是否与胸腔相通，清除异物和坏死组织。战时或平时污染严重时，应延迟皮肤和皮下缝合。(3)肌肉注射破伤风抗毒素1500。(4)抗生素预防感染。肋骨骨折诊断基础1.根据损伤史、临床表现和体征，肋骨骨折的诊断并不难。2.应注意是否存在胸部脏器损伤。3.对于下肋骨骨折，应注意腹部器官，尤其是肝和脾破裂的可能性，必要时应进行腹部诊断性穿刺。4.严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以确定低氧血症的程度。X-ray胸片可用于观察骨折情况，了解非破坏性损伤和并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。)的胸腔内部器官。但是，应该注意的是，如果没有明显的骨折移位或者骨折在肋骨和肋软骨的连接处，则在x光胸片上不容易看到骨折线。6.对于怀疑肺挫伤的患者，CT和MRI有助于确定肺挫伤的严重程度和范围。肺血肿和肺撕裂伤经常可以被发现。治疗计划和原则单纯性肋骨骨折的治疗重点是减轻疼痛，保持呼吸道通畅，避免气管分泌物滞留，防止肺部感染。(1)镇痛：镇痛方法包括药物镇痛、肋间神经阻滞、骨折痛点闭合和骨折固定。最好用1%普鲁卡因或0.5%布比卡因作为骨折或肋间神经阻滞的痛点。原则上，肋间神经阻滞的范围应包括断端肋骨上下的肋间间隙。镇痛药物可以是口服消炎痛、布洛芬、地西泮等镇痛镇静药物，或中药三七片和大活络丹，或在伤口上贴桂香活血膏。固定多头胸带或胶带。(3)鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，必要时给予抗感染、祛痰或雾化吸入治疗，以减少呼吸并发症。2.连枷胸的治疗尽管连枷胸的病理生理学有争议，但连枷胸的特殊治疗总结如下：(1)尽快消除异常呼吸运动：根据异常呼吸运动范围的大小、呼吸困难的严重程度和具体情况，可采用加压包扎、毛巾夹重力牵引、胸壁外固定，甚至手术固定。低氧血症、PaO 28千帕(60毫米汞柱)、PaCO 26.66千帕(50毫米汞柱)和肺内分流25%的患者应接受控制性机械通气。连枷胸患者常合并肺挫伤，因此在容量复苏时，避免输入过多的晶体液，应用抗生素预防感染，并酌情应用肾上腺皮质激素。胸骨骨折诊断基础1.前胸区创伤史。2.如果有局部畸形、异常运动或骨摩擦，可以确定胸骨骨折的诊断。3.常规胸部x光检查可以用来观察是否有其他疾病手动复位：患者仰卧后，胸椎拉伸过度，双臂举过头顶，用0.5% 1%普鲁卡因进行局部麻醉，操作者在胸骨下的骨折处施加压力。该方法适用于胸骨横断移位骨折。手术固定：因骨折移位明显、手法复位困难或胸骨骨折伴连枷胸，手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。在骨折正中切口处，用骨膜剥离器或骨固定器撬起骨折端，使其上下两端接触，然后在上、下骨折瓣上钻孔，用不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。病人可以早点起床。创伤性气胸闭合性气胸诊断基础1.根据损伤史、症状和体征，气胸的诊断不难确定。2.x线检查是诊断闭合性气胸的重要手段，可确定胸腔容积、肺萎陷程度和纵隔移位。当伴有血胸或积液时，显示液-气平面。(3)如有必要，通过锁骨中线的第二根肋骨穿刺胸腔。抽取气体不仅有助于诊断，也是一种治疗措施。同时，可以测量胸膜腔压力，以了解胸膜腔内气体积聚的压力。治疗计划和原则1.卧床休息，仔细观察；2.必要时使用镇静和止痛药物；3.胸闷气短者吸氧；4.中度以上的闭合性气胸主要由胸腔穿刺抽吸引起，必要时闭合性胸腔引流是可行的。(二)开放性气胸诊断基础1.外伤的病史、症状和体征。2.胸壁伤口伴有吮吸声。3.如果病人情况稳定，可以在包扎伤口后拍胸片，检查胸部是否有异物和其他复合伤。治疗计划和原则1.立即闭合伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸，然后作为闭合性气胸处理。闭合的伤口可以用多层大凡士林纱布或其他无菌敷料包裹，以确保密封。2.氧气吸入。3.立即输注，必要时输血以防止休克。4.全麻气管插管清创术。(1)如无胸内损伤或严重伤口污染，清创后缝合；如果伤口被严重污染，只有肌肉层被缝合，皮下和皮肤缝合被延迟。(2)如果胸部损伤需要手术，且伤口污染不严重，且位置合适，可以扩大伤口进行胸部手术，否则需要另一个开胸切口。(3)胸壁缺损过大时，可用带蒂肌皮瓣、骨膜瓣覆盖或人工替代修复。术后应放置胸腔闭式引流管。使用抗生素来预防感染。6.注射1500破伤风抗毒素。(三)张力性气胸诊断基础1.根据损伤史和临床表现。2.在受伤侧锁骨内侧第二肋间进行胸部穿刺以抽取气体。胸腔内压力显著增加。3.怀疑张力性气胸的病人应立即用粗针穿刺减压。在病情不稳定前不应进行x光检查。治疗计划和原则1.在紧急情况下，可使用18号粗针在受伤侧第二根肋骨之间的锁骨中线进行穿刺和排气。针头尾部连接水封瓶排水或使用阀针。瓣针是绑在穿刺针尾端的橡胶手套手指套，在瓣针顶部开一个小口，气体可以排出，但不能进入胸膜腔。这种方法有利于现场处理和运输。2.在第二根肋骨之间的锁骨中线进行封闭引流。导管与水封瓶连接，必要时进行负压吸引。当肺部膨胀并且漏气停止24-48小时后，可以拔出管子。3.急诊手术治疗后胸腔闭式引流排气，呼吸困难没有改善，仍有大量气体排出，肺部衰竭t在诊断时，还必须确定胸腔内的出血是否已经停止。在以下情况下应考虑进行性出血：伤员经抗休克治疗后不能好转，或暂时好转迅速恶化。(2)胸腔穿刺抽出的血液凝结迅速，提示活动性出血。(3)胸腔穿刺抽出积血，积血很快又会增加。(4)血红蛋白和红细胞持续下降。(5)放置胸腔闭式引流，引流血量超过每小时200毫升，或超过每小时每公斤体重3毫升，持续3小时以上；胸腔内的血液呈鲜红色，其血红蛋白测定和红细胞计数与周围血液相似。6.预防迟发性血胸的发生。患者在受伤后没有出现血胸，但几天后证实有血胸或甚至大量血胸。其原因可能与以下因素有关，如肋骨骨折端移动过程中肋间血管的穿刺，或闭合血管撕裂处血凝块的脱落。因此，胸部x光检查应在胸部创伤后3周内复查。以下迹象表明血胸已被感染：体温和白细胞升高，伴有全身中毒症状。(2)红细胞与白细胞的比例通常为50033601，如果低于10033601，则可确定感染。(3)将1毫升提取液放入试管中，加入4毫升蒸馏水，静置3分钟；如果出现混浊或絮状物，表明感染。提取液涂片和细菌培养以及药敏试验有助于识别和指导治疗。治疗计划和原则创伤性血胸的治疗原则是预防和治疗休克。进行性出血的手术止血；早期清除胸腔积液和预防感染；血胸并发症的及时治疗。出血停止的血胸可见少量血胸，后期可采用物理疗法促进吸收。(2)中间血胸可穿刺或封闭引流。如果进行胸膜穿刺和引流，穿刺后可在胸腔内注射抗生素以防止感染。(3)大量血胸应及时进行胸腔闭式引流，以尽快排出血液和气体，并及时重新开放肺。2.进行性血胸应进行抗休克治疗，如积极输血和输液，并应立即进行开胸止血。根据手术中所见，肋间血管或胸内血管缝合止血。肺破裂和出血应缝合止血。当肺组织损伤严重时，可进行部分切除术或肺叶切除术。修复破碎的心脏和大血管。3.可凝固血胸可溶于1 00毫升含链激酶或尿激酶的生理盐水中，缓慢注入胸腔5-10分钟。累积的血液可以在8-24小时后泵出。也可以在患者病情稳定后2周内通过开胸或电视胸腔镜手术来清除血凝块和附着在肺表面的纤维蛋白膜或纤维板。手术后，鼓励患者进行呼吸锻炼，以便尽早扩张肺部。4.感染性血胸应及时放入胸腔闭式引流，以消除脓液积聚，保持引流通畅。如有必要，可使用双管来引导和冲洗引流胸膜腔(一个在后肋隔角，一个在前肺尖)。加强全身抗感染治疗，选择对细菌敏感的大剂量抗生素，避免形成慢性脓胸。如果是多房性、脓胸或非开胸手术无效，应尽快进行清除手术。肺损伤一.肺挫伤诊断基础1.胸部遭受了相对强烈的钝器暴力。2.临床表现如下：(1)无严重局限性的肺挫伤可能无明显特殊症状，常为合并胸壁损伤所掩盖。(2)严重病例包括呼吸困难、紫绀、心率加快甚至血压降低。(3)部分患者出现咯血。(4)听诊显示肺部有湿罗音，呼吸音减少。(5) Th严重肺挫伤的治疗要点充分供氧，保持呼吸道通畅；(2)及时治疗合并伤，如连枷胸、血气胸和内脏破裂等。(3)容量复苏时应限制水和液晶的输入，并适当给予白蛋白、血浆或全血。(4)长期输入液体时可给予利尿剂；肾上腺皮质激素应早期、大剂量、短疗程应用。给予广谱抗生素预防感染；有支气管痉挛，可用解痉药，如有代谢性酸中毒，应予以纠正；如果患者出现呼吸窘迫，血氧饱和度为28千帕(60毫微克)，血氧饱和度为26.66千帕(50毫微克)，肺分流 25%，应及时进行气管插管或气管切开机械通气。第二，肺撕裂伤诊断基础肺裂伤的主要表现与血胸或气胸相同。2.胸部x光检查可以发现气胸和积血，但很难发现肺裂伤的阴影。3.CT检查有时能显示肺撕裂伤。4.由于导致肺撕裂伤的暴力更为严重，因此除了胸部损伤之外，还应注意是否存在其他损伤。治疗计划和原则1.保守疗法(1)保持呼吸道通畅，吸氧。(2)适当的输血和输注。(3)使用抗生素预防感染。(4)胸腔穿刺或闭式引流。2.胸廓切开术大多数肺撕裂伤可以通过胸腔穿刺和胸腔闭式引流来治愈，但下列情况应通过紧急胸廓切开术来治疗：(1)进行性血胸。严重漏气，胸腔闭式引流后症状无明显改善，肺不张。(3)危及生命的大咯血。第三，肺内血肿和创伤性肺假性囊肿诊断基础1.胸部钝伤史。2.x线胸片或CT扫描显示，肺血肿呈圆形阴影，大多位于肺外围，边界相对清晰。血肿通常在数周或数月内逐渐减少至完全吸收。然而，在创伤性肺假性囊肿的胸片上可以看到含气腔阴影。因为腔壁没有被上皮覆盖，空气可以被吸收并自行消失。治疗计划和原则1.肺内血肿和创伤性肺假性囊肿不需要特殊治疗，大部分可以自然吸收和消散。2.对于不能长期吸收的肺内血肿(不排除新生物)、反复咯血和脓痰的肺内血肿以及创伤性肺假性囊肿，应进行开胸手术。气管和支气管损伤一.穿透气管和支气管损伤(一)颈部气管损伤诊断基础根据颈部和胸部损伤的病史，典型的(1)严重呼吸困难、咯血、紫绀和皮下气肿；(2)呼吸运动时，随着空气进出颈部伤口的吸气声，血液和分泌物会导致呼吸道窒息甚至死亡。一般来说，可以做出正确的诊断，但必须确定胸部和其他部位是否有损伤和并发症。治疗计划和原则1.紧急治疗(1)保持呼吸道通畅，迅速清除气管内异物和血凝块；作为紧急措施，如果颈部气管裂隙较大，可通过裂隙插入气管导管，以保证患者良好的通气。2.外科疗法(1)全麻下清创和气管修复；(2)如果导管已经放置在气管裂隙处，则裂隙处的导管可以在通过嘴插入气管导管的同时被拔出。清创后，采用间断外翻缝合修复气管。(3)术后保持呼吸道通畅；(4)使用抗生素预防感染；5肌肉注射破伤风抗毒素1500。胸部气管和支气管损伤诊断基础1.胸部穿透伤史；2.临床表现；(1)主要表现为呼吸困难、咳嗽和咯血。(2)明显的皮下气肿；(3)一侧或两侧气胸可迅速发展为张力性气胸；(4)根据对血管的损伤，有不同程度的血胸。3.x线胸片可显示一侧或两侧气胸、纵隔气肿、颈部深筋膜下空气积聚，以及1.小伤口，尤其是医源性伤口，可以自行愈合。治疗措施包括：胸腔闭式引流；(2)气管切开术；(3)大剂量抗生素预防感染。2.大裂缝应及时修补，裂缝应用可吸收线间断封闭。如果由于大血管损伤而难以修