卫生系统反应性关键知情人调查结果初步分析

卫生系统反应性关键知情人调查结果初步分析蒋烽 钱军程卫生部卫生统计信息中心 北京 100044 摘 要 2001年根据世界卫生组织的要求在中国23个省开展了卫生系统反应性关键知情人调查，调查采用世界卫生组织提供的统一调查问卷，由调查员面对面询问调查，或专题组调查，从一个侧面反映了卫生系统的绩效。世界卫生组织2000年世界卫生报告将反应性作为卫生系统绩效评价的一个目标，虽然不够成熟，然而不失一种有价值的探索，本文就调查所获部分结果进行初步分析，希望与大家进一步商讨。关键词 卫生系统 反应性 关键知情人 背景和资料来源世界卫生组织在2000年世界卫生报告及相应的技术报告中首次将反应性（responsiveness）作为评价卫生系统绩效目标之一，并制定了相应的测量指标。世界卫生组织认为卫生系统除了维护和不断改善人们的健康水平的特定目标外，还应有卫生系统反应性和卫生经费筹资公正性两个目标，这些目标即相互独立，又相互作用。三个目标又分为健康水平、健康分布、反应性水平、反应性分布和经费筹资公正性5个部分。世界卫生组织将卫生系统定义为：包括所有致力于产生卫生行动的组织、机构和资源。而一个卫生行动则被定义为无论是个人卫生保健、公共卫生服务还是多部门主动发起方面主要目的在于促进健康的任何努力。世界卫生组织认为卫生系统具有四项重要职能：即：提供服务、资源开发、资金筹集和管理制约。然而卫生系统又应有三个最基本的目标：（）提高所服务人群的健康水平；（）对人们的某些期望给予满足；（）能够保障患者医药开支不致过高。卫生系统反应性是从另外一个方面，即卫生系统在多大程度上满足了人群在卫生机构中可观察到的“非健康”方面，如：尊严、保密、对服务人员选择、及时就诊或等候时间、就诊环境、社会支持、优质服务、自己选择治疗方案等普遍合理的期望，来说明卫生系统的绩效。世界卫生组织所采用的反应性又分为对人的尊重（respect for persons）和以服务对象为中心（client orientation）两大部分来考虑。通过“水平和分布”两个层次来测量反应性。因此，在反应性调查问卷中包括了：对自己健康、利用医疗服务等情况的测量，同时还有对问卷中所提供场景情况的评价，以便校正由于个人感受不同所造成的差异。卫生系统反应性关键知情人调查，于2001年5月在23个省、自治区、直辖市分别进行了一次性调查。世界卫生组织提供统一调查问卷，由上海复旦大学公共卫生学院将调查表翻译成中文，卫生部卫生统计信息中心组织实施。调查采用面对面询问式和“专题组调查”* 专题组调查：指将被调查对象集中在一间安静的无任何干扰的会议室或其他的办公室内，调查人员向被调查人员讲清调查目的、要求和如何填写调查问卷后，由被调查者按要求当场自行填写调查问卷，填写好的调查问卷由调查人员检查无漏项，错项后即可离开。方式进行，共有5098人参与了被调查；应用STATA软件对数据进行了初步分析（上海复旦大学公共卫生学院刘宝博士参于了数据分析）。结果与初步分析一、 被调查者基本情况分析1 被调查者性别、年龄分布关键知情人被确定为各级与卫生系统相关行业的领导、专家、学者、工作者及卫生服务利用者，大部分被调查者来自于劳动力人群，75%的被调查者年龄在30至59岁，此部分人也是对卫生系统的知情者，因此对被调查问题的感受性最强。从被调查者的性别分布来看，女性略多于男性，所以从性别、年龄角度和本次调查的特点来看，本次调查具有较好的代表性。（详见表1）表1、 卫生系统反应性关键知情人调查被调查者的性别和年龄分布性 别各年龄段构成（%）182930-4445-5960+合计女11.1025.5013.222.1351.95男7.0421.9815.053.9748.05合计18.1447.4828.286.10100.002 被调查者相关知情行业的分布情况从表2的情况可以看到，本次被调查者中有61.3%的人来自于卫生系统的行政部门、各级医院和教学及科研单位，38.7%来自其他部门，从行业的分布情况来看，被调查者具有相对的集中度较多的集中于卫生及相关密切行业，他们是卫生系统最关键的知情人群（见表2）。表2、卫生系统反应性关键知情人调查名被调查者的部门分布来自部门构成（%）卫生行政部门11.49其他行政部门15.06卫生服务消费者协会/各类疾病组织等1.77大学/科研院所/学校16.30公立诊所或医院26.22疾病检测/监管部门7.29非政府组织/宗教团体、慈善机构0.22公立保险公司3.34其他18.313 被调查者受教育情况分析从被调查者接受教育情况分析，84.4%的被调查者的受教育程度在12年以上，相当于具有高中及以上学历，女性学历情况略高于男性，这有利于对调查问题的理解，确保调查的质量（见表3）。表3、卫生系统反应性关键知情人被调查者接受教育情况接受教育（年）构成（%）0-1267-1112+合计女0.240.907.1743.6351.93男0.061.245.9940.7848.07合计0.302.1413.1684.40100.00二、 被调查者对卫生系统“尊重病人”的反应性1 对卫生系统维护病人尊严情况的结果与分析表4、卫生系统反应性关键知情人对卫生机构维护“病人尊严”调查结果项目机构性质发生频率（%）分类合计从不有时经常总是经常+总是在就医过程中，医护人员对病人人格的尊重公立1001.9828.2745.7623.9969.75私立1001.5924.5752.7221.1273.84在检查和治疗中，对病人隐私的尊重公立1002.9329.3243.1124.6467.75私立1002.5425.5050.2021.7671.96从结果不难看出在就医过程和检查、治疗过程中对病人和对病人隐私的尊重程度：回答“从不尊重”公立机构略高于私立机构；回答“有时尊重”公立机构高于私立；回答“经常尊重”是私立高于公立；而回答“总是尊重”又是公立机构好于私立机构。在这方面公立机构和私立机构没有明显的区别。不管是对公立机构还是私立机构的看法，大约有70%左右的人认为在就医过程中医护人员对病人是尊重的，在检查和治疗过程中对隐私是尊重的。大约有30%左右的人认为有时尊重或从不尊重，可见有部分医护人员“在维护病人尊严”这方面还是做得不够，这提示卫生行政管理部门应有针对性的、对病人反应较强烈的机构和个人加强医德教育。2 关于对卫生系统维护病人自主权的调查表5、卫生机构“病人自主性选择”调查结果项目机构性质发生频率分类合计%从不有时经常总是经常+总是在就医过程中，可以自己选择治疗方案 公立10014.7249.2824.6411.3636.00私立1008.7641.0938.9711.1850.15在检查和治疗前，征得病人意见公立1007.3632.9632.8026.8859.68私立1007.5930.0539.9122.4662.37对“在就医过程中，可以自己选择治疗方案”的问题中，14.72%的被调查者认为在公立医疗机构中从来不能自己选择治疗方案，38.97%的被调查者认为在私立医疗机构中可以自己选择治疗方案，远高于公立医疗机构的24.64%；在检查和治疗前，征得病人意见的问题，私立医疗机构也略强于公立医疗机构。可见在自主性选择方面，私立卫生机构比公立机构自主性更强一些。3 关于对卫生系统尊重个人隐私的看法表6、卫生机构对“病人情况保密”的调查结果项目机构性质发生频率分类合计%从不有时经常总是经常+总是在就医过程中，病人情况得到保密公立1002.0423.3538.4436.1674.60私立1002.8931.5840.2625.2665.52对病人信息的保密（除了治疗需要）公立1001.8124.3738.4135.4173.82私立1002.6832.3542.4222.5564.97在“就医过程中，病人情况得到保密”问题的调查中，有74.60%的被调查者认为公立机构能“经常或总是”做到，有65.52%的人认为私立机构“经常”或“总是”能做到，在“对病人信息保密”方面，73.82%的人认为公立机构“经常或总是”能做到，有64.97%的人认为私立机构“经常或总是能做到”。但是，仍有30%和25%左右的被调查者认为私立机构和公立机构“有时”或“从不”保密个人隐私。4 对卫生机构与病人进行对疾病、治疗和健康情况进行有效交流的调查结果表7、卫生服务提供者与病人“交流（沟通）”的调查结果项目机构性质发生频率分类%合计从不有时经常总是经常+总是病人是否被鼓励了解对自己的治疗、检查等情况公立10010.4138.9533.8616.7750.63私立10012.6546.5730.1510.6340.78是否经常向病人提供治疗信息供选择公立1003.3335.8739.7621.0360.79私立10010.6143.2132.0814.1046.18在对“病人是否被鼓励了解对自己的治疗、检查等”的调查中，有50.63%的人认为公立机构“经常或总是”能做到，有40.78%的人认为私立机构“经常或总是”能做到，在对“是否经常向病人提供治疗信息供选择”的调查中，有60.99%的人认为公立机构“总是或经常”能做到，有46.18%的人认为私立机构“经常或总是”能做到。但无论是公立还是私立机构，都有一定比例的人认为“有时”可以做到或者“从不”。三、 被调查者就卫生系统“以病人为中心”的反应性情况的调查结果与分析1 卫生系统对病人诊治的及时性结果和分析表8、对卫生机构“及时关注”情况调查结果项目机构性质发生频率（%）分类合计从不有时经常总是经常+总是看急诊等候时间公立1007.9633.2034.8124.0458.85私立10012.0531.9235.9920.0356.02化验等候时间公立1003.1228.6644.9223.3068.22私立1006.4233.9438.5321.1059.63非急诊手术等候时间公立1004.9433.6343.9217.5061.42私立1007.7033.8743.1815.2558.43治疗等候时间公立1003.2936.3141.4518.9660.41私立1006.5335.3041.2116.9558.168%和12%的被调查者认为在公立和私立卫生机构看急诊从不需要等候。但看急诊“经常和总是”要等候的发生率，无论是公立还是私立卫生机构都远高于50%。“化验、非急诊手术、治疗的等候时间”在两类卫生机构都远超过50%，也就是说，在医疗机构无论是看病，化验，治疗，手术需要等候是经常发生的事情。卫生系统对病人社会支持的可得性调查结果和分析表9、医疗机构对病人在“社会支持”方面的反应结果项目机构性质发生频率分类合计%从不有时经常总是经常+总是病人经常得到亲戚、朋友的关心公立1001.0916.5145.5836.8282.40私立1002.4617.2343.6536.6680.31住院期间，病人有机会得到探视的程度公立1000.2317.4652.2130.1082.31私立1002.4610.8750.8435.8386.67此结果表明，80%以上的被调查者认为公立和私立医疗机构“病人经常能够得到亲戚、朋友的关心和在住院期间，病人有机会得到探视”是“经常”或“总是”发生的。2 卫生系统基本的环境、设施的舒适性的调查结果和分析表10、卫生机构的“病人就医环境”调查结果项目机构性质发生频率（%）分类合计非常差差一般好非常好好+非常好门诊候诊室条件（空间、座位、新鲜空气等）公立1000.393.4447.9735.9912.2148.20私立1002.0415.4555.1720.696.6427.33对医院环境清洁度的评价公立1000.394.4640.0640.8514.2455.09私立1001.5712.5852.6926.876.2933.16被调查者对病人就医环境评价为“非常差和差”：公立医疗机构为3.88%；而私立卫生机构为17.49%；由于中国私立卫生机构还未形成规模，多数为诊所，门诊室，办医条件差等问题亟待卫生行政部门加强政策管理。从调查结果可以看出：无论公立还是私立医疗机构的就医环境和清洁度“非常好”的不多。还远满足不了人民群众的预期。3 服务提供者可选择性情况的调查结果和分析表11、卫生机构对“病人可以自由选择医疗单位”调查结果项目机构性质发生频率分类合计%从不有时经常总是经常+总是在就医过程中，病人可以自由选择医疗单位公立1007.6739.6633.3119.3652.67私立1005.5123.6840.9829.8270.80病人选择专家的机会公立1001.1629.1838.5431.1169.65私立1003.7923.6437.8034.7772.57被调查者中认为“经常”或“总是”“在就医过程中，病人可以自由选择医疗单位”的在公立医疗机构和私立医疗机构分别为52.67%和70.80%，私立医疗机构的比例相对较高；在认为“经常”或“总是”有“病人选择专家的机会”的，公立机构和私立机构分别占69.65%和72.57%。认为“从不”和“有时”的被调查者仍占30%以上。四、 讨论世界卫生组织在“2000年世界卫生报告”中采用一种新的思想和方法来评价各成员国卫生系统的工作绩效。主要是利用三个方面五个维度对卫生工作进行全面的衡量，包括人群健康状况的总体水平和分布情况，卫生系统反应性的总体水平和分布情况，卫生筹资的公平性状况。这三个方面较全面地体现了卫生工作的效率与公平性，体现了以大多数利益人为本，兼考虑少部分人的思想。本次对调查中的自报部分做了简要分析，从“自报侧面”反映卫生工作绩效的情况，文中涉及的八个方面是人民群众较为普遍关心的问题，也是我们卫生医疗机构提供优质服务必须注意的方面，将对卫生政策研究和卫生体制、结构改革有一定的参考意义。中国正处于体制、结构改革时期。私立卫生机构并不普遍，而且规模较小，主要是诊所，因此对私立和公立卫生机构的反应性不是同等水平上的比较。对私立卫生机构的反应性多为意向性或非实践性的，而对公立卫生机构多为实践性的。从本次的关键知情人调查来看，中国的卫生系统（主要指医院）的反应性状况不是令人乐观的，还有许多值得中国医疗卫生服务的管理者和提供者去努力提高。从对