2010年医疗质量万里行活动检查标准

2010年医疗质量万里行活动检验标准重要要求检查方法和检查内容扣分根据实得分文(一)认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理和控制，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全有效性。 (120分)1 .严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，确保人人都知道、切实执行。 (100分)1.1核心制度了解情况(20分钟)检查外科、内科系统各2个病房、病房负责人、主治医生、住院医生各1人的医疗核心制度掌握情况，每人至少评价2个项目。 核心制度的一个项目不理解或者几乎不掌握。 每人1项2分，未掌握或有明显缺陷的每人1分。1.2初诊责任制(10分)1.2.1 (3分钟)由急诊内科、外科各1名医生调查初诊科、初诊医生负责制度的了解情况。 不明白或不把握的每人1.5分，概念不明确，不把握的每人1分1.2.2 (3分钟) 2名急救外科医生对复合伤病人初诊处理流程的把握情况进行检查，复合伤病人处理流程有缺陷的人每人扣除1.5分1.2.3 (4分钟)外科、内科系统各2个病房各1名医生检查转科、转院流程掌握情况，转科、转院过程中检查中医审查程序转科、转院流程不掌握或转科、转院无高级医生意见记录的，每人(次)扣2分。1.3房间核查制度(10分钟)检查外科、内科系统各2个病房，每个病房检查2个驾驶病历(外科检查后病历，内科检查住院10天前后病历)，检查检查室制度的执行情况：住院48小时内没有主治医生的检查记录，扣除1分的主任医生的诊室记录， 主治医生诊室的记录与住院医生的经过记录相同或大致相同，每次发现减去1分的主治医生每周不足2次，主任医生每周不足1次，发现减分1次。1.4疑难病例检讨制度(10分)抽取外科、内科系统各2个病房的疑难病例研究本，检查2010年4、5、6月的疑难病例研究制度的执行情况：没有疑难病例研究本，每个病房减去2.5分参加疑难病例研究的人需要三级医生，根据每次缺少一级医生减去1分的疑难病例的情况， 有关科人员不参加的，1例减1分的讨论记录不规范(没有记录发言者的具体意见，讨论没有总结意见，字潦草难以辨认，没有记录医生的签名等)，1例减1分。1.5危重病人急救制度(10分钟)调查放射科、超声诊断科等辅助科和门诊治疗室重症患者的应急和应急设备、药品的完善情况：没有重症患者的应急设备、每次扣除2分的急救设备或急救设备不处于紧急状态的，1例没有扣除2分的急救药或者急救药到期的； 每例扣除2分各1名医务人员掌握重症患者的应急情况，如未掌握或未掌握，每例扣除2分。1 .严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，确保人人都知道、切实执行。 (100分)1.6会议制度(10分钟)检查内、外、妇科急诊会是否在10分钟内出席。 检查外科、内科系统各2个病房，每个病房各2个病历会诊制度的执行情况：急诊会诊未在10分钟以内到来的，每次扣除2分的通常会诊未在48小时以内完成的， 每例减2分的会诊医生具有住院总医生以下资质时，每次减1分的诊察记录不规范(诊察记录项目填写不完整，病历摘要简单，诊察目的不明确，诊察意见简单，字迹潦草难以辨认，没有签名等)，每项减0.5分。1.7术前检讨制度(10分)外科两个病房三级以上手术术后各检查2份病历。 术前未讨论、术者未参加讨论时，每例扣除两点术前讨论记录不规范(无手术适应证或手术适应证描述，不符合目的)。 无手术风险评估，或风险估计不足的手术意外性或并发症，无并发症等预防方案的医生签字等)，各项扣除0.5分。1.8死亡病例检讨制度(10分)1.8.1 (5分钟)抽取2例2010年上半年死亡病例：患者死亡后1周内未讨论的，每例扣除2.5分1.8.2 (5分)内，外科系各2个病房死亡病例研究本：病房无死亡病例研究记录，每例抽3分的研究记录不规范(没有记录发言人具体意见，死亡原因分析不足，没有高级医生参加，没有综合讨论意见，字迹潦草，没有记录医生签字1.9轮换制度(10分钟)参加一个病房早交班：早交班无科主任(病房主任)参加，扣除两分内容简单，重点不突出，每例扣除一分医疗班内容不一致，每例扣除一分检查内，外科系统各1个病房的替换记录和病历：无替换记录时，1例减去3分夜班有处理，但未出现在病历中时，1例减去2分的替换记录不规范时(患者病情记述不清楚，处理记录不完整或过于简单，字迹杂乱，难以辨认，记录医生2、开展医疗质量控制和管理，实施临床路径管理(20分)。2.1开展医疗质量管理和管理(五点)医疗机构制定了由专业部门和人员负责医疗质量管理和管理的科学、合理、重点、操作性强的工作计划，定期发布质量管理报告，提出医疗质量的持续改进建议。 以上各项不合格，扣分五分。2.2组织开展临床路径相关工作(15分钟)。2.2.1(2分)建立医疗机构临床路径管理工作制度和临床路径实施方案，未建立的，扣除5分2.2.2(10分钟)本机构制定常见病种临床路径。 综合医院制定常见病种的临床路径数在20以上，专科医院在10以上，不符合要求的，按实际制定的数量占要求数量的比例递减2.2.3(3分钟)检查3课临床路径实施情况。 科未设立临床路径管理实施小组，未制定具体实施计划，常见病种临床路径入站率低时，每次发现下降1项。(二)加强医疗机构管理，增强服务意识，优化服务流程，提高医疗服务水平，改善人群就诊。 (100分)3.1开展志愿医院服务和医务人员志愿服务(6分)3.1.1 (3分钟)医疗机构计划逐步推进志愿医院服务，有初步的管理制度和工作机制，开始了相关工作。 未展开的按钮3点3.1.2 (3分钟)医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，组织开展了相关工作。 未展开的扣分三分。3.2预约门诊服务(20分钟)3.2.1 (3分)医疗机构建立了预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的减分为3分3.2.2 (9分钟)设立专家在负责预订挂号服务的医疗机构内部适当地点设立预订门诊服务台(窗口)，设立为患者提供预订挂号服务的医疗机构预订挂号簿和记录，上述各项每发现1项不合格，扣除3分3.2.3 (4分)可为患者提供2种以上门诊预约服务(如电话预约、现场预约、手机邮件预约、网络预约等)，不足2种，扣除4分3.2.4 (2分钟)医疗机构制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况应急方案，确保预约门诊服务质量，无预案，扣除2分3.2.5(2分)制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织执行，推进医疗机构预约门诊比例的提高，减少没有计划或没有计划的执行。3.3开展“先诊疗、后结算”服务(20分钟)3.3.1(6分钟)制定推进“先诊、后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊、后结算”服务的工作管理制度和工作机制。 没有工作计划就有减六分的工作计划，但没有建立管理制度和工作机制的，减三分3.3.2(4分)已实施“先诊、后结算”服务，运行良好，取得良好成绩，未实施减分4分3.3.3(10分钟)以各种形式进行宣传推广，得知门诊就诊的5名复诊患者正在医疗机构开展“先诊、后结算”服务，每当发现1名患者不知道，就扣除2分。3.4优化门急救服务(12分钟)3.4.1(6分钟)医疗机构有优化患者门诊流程的具体措施，拟在急救高峰时段合理分流患者工作，已经实施。 没有措施、预案的，有减去6分的措施、预案，但组织没有实施的，有减去4分的措施3.4.2(3分钟)门急救应设置完美易懂的医疗就诊标志，合理规划患者流程，不符合要求的，应扣除3分3.4.3(3分钟)医疗机构有科学合理的门诊措施(如门诊设立、门诊人员等)引导患者，不符合要求的，扣除3分。3.5优化出院服务(12分)3.5.1 (6分)医院有统一的住院患者检查系统，不符合要求，扣除3分的医疗机构在患者出入院时由专家搬入病房送出，不符合要求，可扣除3分3.5.2(4分钟)患者费用结算等财务事项由会计部人员完成，医疗机构可以为患者提供预约出院结算服务，患者可以在假日立即办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣除2点3.5.3(2分钟)患者入院出院手续等待时间不超过10分钟，不符合要求。3.6检查结果查询服务(10分)3.6.1(4分钟)医疗机构应当由缩短患者等待检查结果时间的措施和组织实施，没有具体措施或者有措施但组织没有实施，应当减少4分钟3.6.2(6分)医疗机构可以建立专业的检查结果查询电话，为患者提供多种形式的查询服务(如邮件查询、网络查询等)，未开展的情况下扣除6分。3.7开展优质护理服务(20分钟)3.7.1(5分钟)医疗机构已经开始优质护理服务活动，制定优质护理服务工作计划，明确具体日程，有可行的工作措施。 这个工作没有开始。3.7.2(5分钟)医院可以加强对优质护理服务的支持，明确医院各有关部门的职责，分工合作。 不支持保障措施的按钮有5分。3.7.3(5分钟)医疗机构已经确定了部分试验病房，在试验病房实施责任分担方式，责任护士对该负责的患者实施全面、全面的护理服务。 试验病房的按钮还没有确定。3.7.4(5分钟)医院开展了优质护理服务活动，在患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得了成效。 没有效果的按钮是5分。(三)落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构有关科室建设。 (130分)4 .落实病人的安全目标。 (60分)4.1制定重大医疗差错行为、医疗事故预防方案和处理程序，及时报告、分析和处理重大医疗差错行为和医疗事故(12点)。4.1.1(2分)有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，没有报告制度的，扣除2分4.1.2(3分钟)医疗机构发生严重医疗过失行为和医疗事故后，可立即报告，可查看过去两年的报告记录，无记录或记录未完全减分的记录中报告的严重医疗过失行为和医疗事故未按有关规定立即报告，每次发现时递减1分4.1.3(4分)医院职能部门可以熟悉掌握“重大医疗错误行为、医疗事故预防方案和处理程序”，检查医院2个职能部门的负责人、员工各1名，不了解或者几乎不掌握，每人扣1分，不掌握或者有明显缺陷，每人扣0.5分4 .对4.1.4(3分)全员进行“重大医疗错误行为、医疗事故防范方案和处理程序”的培训和教育，不进行培训，扣除3分每年培训次数不到2次，检查扣除1分的医疗机构培训教材(资料)、签字表，每缺少1项，扣除1分的培训参加人数不到全体员工人数的50%，24.2严格执行检查制度，提高医务人员身份识别的准确性(11分)。4.2.1 (2分)健全各科(部门)患者识别制度和手续(检查文件，明确要求是否多部门合作制定，达到同一项目的同一要求标准)，不建立相应的制度和手续的，扣除2分4.2.2 (3分)可采用2种以上患者身份确认方法，不符合要求的按钮为3分4.2.3 (2点)创诊活动前实施者亲自与患者(或家属)联系，随机检查手术后住院的患者，每发现1例实施者亲自与患者(或家属)无联系，扣除1分4.2.4 (4分)完善重要程序(急救、病房、手术室、ICU之间)的患者识别措施，每当发现一个重要程序没有建立识别措施或者措施不完善，就扣除2分。4 .落实病人的安全目标。 (60分)4.3在特殊情况下建立医务人员之间的有效沟通，正确执行医师指示(10分)。4.3.1医院有医师指示制度和执行流程(检查文件)4.3.2建立紧急情况下可以使用口头医师指示的制度和执行程序(检查文件)4.3.3建立口头(电话)通知患者“危急值”和其他重要检查结果(包括医疗技术科其他检查)的制度和程序(检查文件)上述各项扣分不足三分。 随机检查了医生和护士各2名，但每人不知道1分。3.4手术室严防手术患者、手术部位及术式失误的实行情况(15分钟)。4.4.1 (5分钟)医疗机构建立了围手术期患者安全管理的规范和制度，未建立的减分三点检查医生和护士各2名，每人不知道上述规范和制度的减分4.4.2 (6分钟)实施手术安全检查和手术风险评估。 检查当天手术的手术医师、麻醉医师、护士2例，检查手术安全检查和手术风险评估的执行情况，1例不合格得2分4.4.3 (4分)外科2个病房各2个术后检查病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格1分。4.5病房和血液透析室确认了患者的离床和跌倒事件的发生防止和减少的实行情况(12点)4.5.1 (6分钟)医院建立了患者跌落跌倒的报告和受伤的认定制度和手续，有防范制度和措施，检查文件，缺少一项减分