肾癌、输尿管癌、肾盂癌手术范围

肾癌/肾盂癌/输尿管癌根治术，目录、目录、肾脏解剖，肾脏位于成对的扁豆状器官、红褐色、腹膜后脊柱两侧浅灶。 左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。 右肾比左肾低半椎体。 肾包膜由内向外分为3层：纤维膜：紧贴肾实质表面的结缔组织膜，由薄而韧、致密的结缔组织和少量弹性纤维组成。 在正常状态下，与肾实质上容易剥离。 但是，在某些病理情况下，由于与肾脏实质上相连，很难剥离。 脂肪囊：位于纤维膜外，肾周围呈囊状的脂肪层。 脂肪囊对肾发挥弹性垫样保护作用。 肾筋膜：位于脂肪囊外，由腹膜外组织发育。 肾筋膜分为前后两层，包括肾和肾上腺。 从上到下两层融合在一起。 下层两层相互分离，其间通有输尿管。 目录、肾癌又称肾细胞癌，来源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，是最常见的肾实质恶性肿瘤。 大多数肾癌发生于单侧肾脏，常为单一肿瘤，多发1020%，双侧前后或同时发病仅占24%。 肿瘤可破坏所有肾脏，可侵犯邻近脂肪、肌肉组织、血管、淋巴管等。 肿瘤穿透假包膜后，可通过血液和淋巴转移。 肾癌容易扩散到静脉内形成癌栓，可进入肾静脉、下腔静脉甚至右房。 远处转移常见部位为肺、脑、骨、肝等。 淋巴转移最初达到肾蒂淋巴结。 肾癌、肾癌、肾癌分期、肾癌根治性肾切除术、外科手术优先，在根治性肾切除时，不推荐增加地区淋巴结或清除淋巴结。 根治性肾切除术(1963年Robson1为“根治性肾切除术”: 1、唯一公认的治愈肾癌的方法。 2、经典方法的切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。目前，很多学者认为对局限性肾细胞癌患者不需要通常进行区域和淋巴结清扫术。 1、手术后在显微镜下发现的肾门淋巴结转移患者大部分在肾门、下腔静脉或腹主动脉旁，但这些部位的淋巴结在典型的根治性肾切除术的切除范围内，不扩大切除范围就能达到相同的结果，扩大手术范围会增加手术时间，增加手术并发症和手术死亡率2、理论上肿瘤通过血液循环转移和淋巴结转移的概率相等，临床研究表明，虽然很多有远处转移的患者没有发现淋巴结转移，但大部分术前表明淋巴结转移的患者无论是否切除转移淋巴结，最终都会出现远处转移3、肾脏淋巴引流复杂多变，即使做了腹膜后淋巴结清扫术，也可能还有转移淋巴结的残留，所以认为对局限性肾癌患者进行淋巴结清扫术的意义只能正确判定肿瘤分期。 肾癌淋巴结廓清、肾癌保留肾上腺标准，2001年Paul等回顾分析866例肾癌根治性肾切除术的临床资料，认为肾上腺转移的发生率与分期、部位、肿瘤大小有关。 2002年Kuczyk等回顾性分析了819例肾癌根治术后的病理和临床情况，在409例肾上极肿瘤患者中发现肾上腺转移，占肾上腺转移的59%。 经过统计学处理，笔者认为肾上腺转移概率与淋巴结转移、远程转移、T3和T4期、肾静脉和肿瘤内血管浸润、肿瘤浸润、肾被膜和肾周脂肪与肾门有明显相关，与肿瘤部位(肾上极)和肿瘤大小也有关系。 2004年Siemer等人总结了1635例病理证实肾细胞癌的临床资料，其中1010例实施了典型的根治性肾切除术，患者5年无病生存率为75%，625例保留同侧肾上腺的患者5年无病生存率为73%，两组差异无统计学意义(p=p2、现代观点认为，临床分期为期或期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤8cm术前CT肾上腺正常，可选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。 但在这种情况下，如果在手术中发现同侧肾上腺异常，则必须切除同侧肾上腺。 保留肾单位手术(NSS )，1、根据各种适应证选择NSS实施，其疗效与根治性肾切除术相同。 2、NSS肾实质切除范围应在距肿瘤边缘0.51cm范围内肉眼观察切除边缘包围正常肾组织的病例，无需进行常规切除边缘冻结病理检查。 3、可开放或腹腔镜手术，效果相当。 4、局部复发率为010%，手术死亡率为12%。目录、肾盂癌、肾盂癌系统是发生于肾盂或肾盏上皮的肿瘤，约占全肾肿瘤的10%。肾盂癌分期，期：局限于盂内，无浸润现象。 期：表浅浸润，肾实质无浸润。 期：侵入肾周脂肪组织，无淋巴结转移，未见远位转移。 期：肿瘤侵入附近血管、淋巴系统或发生远处转移。 期：仅限于盂内，无浸润现象。 输尿管癌、输尿管癌是少见的尿路上皮肿瘤。 输尿管从肾盂开始，从腹部进入骨盆，向膀胱开口。 输尿管分为腹段、盆段和壁内段。 腹部在腰大肌前下行，小骨盆上缘，右尿管越过右髂外动脉，左尿管越过左髂总动脉进入骨盆。 骨盆沿骨盆侧壁弯曲前进，在膀胱底外的上部角斜穿膀胱壁进入膀胱。输尿管癌分期、1、肿瘤上下扩散术后出现输尿管末端残端复发。 约30-70%的肾盂输尿管肿瘤患膀胱癌的肿瘤分类越高，得膀胱癌的可能性就越高。 肾盂输尿管肿瘤合并膀胱癌约为2-4%。 2 .淋巴结转移淋巴结转移位置与原发肿瘤的位置有关。 3、血液循环转移肝脏、肺及骨是常见的转移部位。 肾盂/输尿管癌的侵袭和转移，1、各种肾恶性肿瘤确诊后应尽早实施根治性肾切除术。 如果肾静脉内肿瘤栓包括肾周围脂肪组织、腹主动脉旁淋巴结、大部分输尿管和周围组织、病变的肾上腺在内，应将其一起切除，再修复静脉。 2、肾盂癌除了要进行根治性肾切除外，还必须全部切除输尿管和输尿管口周围的膀胱壁。 3、孤立肾的肾盂、输尿管可以进行保留肾脏的肾输尿管手术。 4、近年来，采用腹腔