肝功能检验项目及临床意义

肝功能检查项目和临床意义人体肝脏具有合成、排泄和代谢转换功能，狭义的肝功能试验是反映上述肝功能的试验，是判断肝脏病情严重程度、病情发展和预后的重要参考指标。 在临床实践中，如何解读肝功能结果，对临床患者的病情诊断起着重要的作用。 重点介绍目前临床常用肝功能检查的内容。1常用临床肝功能检查项目肝功能试验主要选择反映肝胆障碍的各种酶试验，其中转淀粉酶(ALT，AST )、碱性磷酸酶(ALP )和谷氨酰胺肽酶(GGT )最常用。 由于自动检测的发展和应用，近年来血清直接胆红素(DBIL )、总胆红素(TBIL )、总蛋白(TP )、白蛋白(ALB )、前白蛋白(PreALB )、总胆汁酸(TBA )和胆碱酯酶(CHE )增加。 的双曲馀弦值。2常用临床肝功能检查项目的临床意义2.1转氨酶血清转氨酶主要为丙氨酸转氨酶(ALT )和天冬氨酸转氨酶(AST )。 肝里富含这两种酶，如果1%的肝细胞被破坏，其释放的转氨酶就能够把血清中转氨酶的水平提高一倍。 在肝内，转氨酶主要含在肝细胞内，细胞内/外酶活性为5万1。 肝细胞变性坏死时，肝内的酶释放血，血清中转氨酶活性提高。目前，血清转氨酶的测定被认为是反映肝细胞障碍的标准试验。 但是，在判断结果时，各种肝病都会引起血清转氨酶的上升，而超过正常值10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时缺氧和急性右心衰竭时的肝淤血。 对于急性肝病，血清转氨酶水平与肝损伤程度不成比例的慢性肝病，转氨酶水平反映了疾病的活性。 转氨酶达到正常值10倍以上，球蛋白上升1倍，持续8周以上，几乎可以确定为慢性活动性肝病。 胆系疾病的情况下，转氨酶也上升，但通常不超过正常值的8倍。 少数胆总管结石患者转氨酶达到正常值的10倍以上，但2448 h后会大幅度降低，或降到正常范围。 对于酒精性肝病，转氨酶轻度上升，可能与酒精消耗了丙氨酸转氨酶的辅酶吡啶醇有关。 为了提高血清转氨酶测定的诊断和鉴别诊断价值，在病毒性肝炎的情况下，同时测定AST/ALT的比率(正常值1.15左右)更有意义。 在急性肝炎早期肝损伤时，丙氨酸转氨酶和细胞浆部分的门冬氨酸转氨酶被释放出来，当AST/ALT降为0.56左右的醇性肝炎和肝硬化时，AST/ALT比常为2； 胆汁淤滞和肝癌的情况下，AST/ALT比也变高。天冬氨酸转氨酶是检测肝细胞有无损伤的重要指标，而在人体内主要分布于心肌内，心肌容易受到缺氧、酸中毒、感染等影响而损伤，释放出天冬氨酸转氨酶等多种酶。 高胆红素血症患儿也因感染、缺氧等因素损伤心肌细胞，门冬氯酸转氨酶活性上升。 因此，天冬氨酸转氨酶的上升不能解释肝细胞损伤的程度。2.2碱性磷酸酶碱性磷酸酶是一种低特异性的酶，几乎存在于干体各种组织中，尤其富含成骨细胞、肝脏、胎盘及白细胞的含量。 碱性磷酸酶是一种胰结合酶，可以在碱性环境中水解很多磷酸单酯化合物。 生理上升见于正常妊娠、新生儿骨生成和发育的儿童。 妊娠期女性血清中的碱性磷酸酶活性在妊娠3个月时开始上升，随着妊娠期的延长而逐渐上升，在妊娠9个月时达到了峰值。 上升的碱性磷酸酶来自胎盘，与胚胎壁细胞营养层的发育程度直接相关，是胎盘成熟的标志，判断胎盘的功能。 一般而言，不同肝病患者碱性磷酸酶的上升程度按胆汁淤积、肝癌、肝细胞损伤的顺序排列。 例如，血清碱性磷酸酶的增加一般提示伴有胆囊的肝胆疾病和骨骼病变。 血清碱性磷酸酶超过正常值2.5倍，转氨酶不超过正常值8倍，90%有可能出现胆汁淤积。 碱性磷酸酶的增加先于黄疸，多与胆红素增加平行。 如果两者解离时，如胆红素/碱性磷酸酶的比例增大，显示肝脏损害严重发展的比例减少，就应该考虑局限性肝病(肝癌、肉芽肿、脓肿等引起的肝内胆管闭塞)、胆管炎、不完全胆道闭塞等。 碱性磷酸酶显着增加，但胆红素和丙氨酸转氨酶不高时，应考虑肝癌。 血清中碱性磷酸酶的3倍参考范围上限、丙氨酸转氨酶的10倍参考范围上限可以作为急性肝损伤的判断标准。2.3谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶是参与蛋白质代谢的酶，存在于肝内肝细胞和胆管上皮细胞中。 其临床意义与碱性磷酸酶基本一致，但特异性不如碱性磷酸酶。 由于在骨骼中分布极少，可以鉴别肝胆和骨骼系统的障碍，弥补碱性磷酸酶的不足。谷氨酰胺转肽酶的上升见于各种原因的胆汁淤积。 在谷氨酸肽酶活性不同的肝病中，增高的是肝外胆道闭塞、原发性肝癌、肝内胆汁郁积、急性肝炎、肝硬化、中重度慢性肝炎。 急性肝炎时，谷氨酰胺转肽酶上升，恢复期其他肝功能指标恢复正常，但谷氨酰胺转肽酶未恢复正常，提示肝内残留病变，肝炎尚未痊愈。 当谷氨酰转肽酶反复变动或长期维持高水平时，应该认为肝炎有慢慢转动的倾向。 在轻度慢性肝炎、肝硬化代偿期、谷氨酰转肽酶多为正常情况中，重度慢性肝炎、谷氨酰胺肽酶常高于正常值的12倍，表明长期持续上升，病情会继续发展。 但是，对于慢性肝病，特别是肝硬化，谷氨酰胺转氨酶持续较低的值，提示预后不良。 酒精性肝损伤，特别是急性酒精中毒的情况下，谷氨酰转肽酶频繁上升，达到正常值的lO倍以上。 明明很晚性酒精性肝损伤、谷氨酰转肽酶也是有效的监测指标。2.4胆红素代谢试验肝在胆红素代谢中有摄取、结合和排泄功能，其中一些功能障碍会引起黄疸。 检测胆红素代谢情况对判断肝功能和黄疸有重要意义。血清总胆红素明显上升表示有严重的肝细胞损害，总胆红素高表示肝损伤越严重，过程越长。 测定血清总胆红素的主要价值是发现隐性黄疸。 血清直接胆红素测定显示，病毒性肝炎黄疸前期或无黄疸型肝炎，代偿期肝硬化、胆道部分闭塞时，约有30%50%的病例血清直接胆红素升高，总胆红素可能还在正常范围内。血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素的上升见于肝细胞性黄疸，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝硬化等，血清总胆红素和间接胆红素的上升见于溶血性黄疸，如溶血性贫血、溶血性输血反应， 新生儿溶血病等血清总胆红素和直接胆红素上升见于梗阻性黄疸，如胆石症、胆管癌、肝癌、胰头癌等，上升程度与病情呈正相关，癌性梗阻高于良性梗阻。2.5血清蛋白质是血清固体成分中含量最多、结构复杂、功能广泛的物质。 肝脏合成的蛋白质约占人体每天合成蛋白质的40%以上，血清中的白蛋白都是由肝脏合成的，y球蛋白主要由浆细胞合成。 肝细胞将糖和脂肪转换成氨基酸，也成为进一步合成蛋白质的原料。 肝脏发生病变时，血清中的蛋白质和量会发生变化。 因此，检测血清中的蛋白质是观察肝脏疾病的诊断、疗效和预后的重要手段之一。血清蛋白的检测结果虽然对疾病的诊断没有特异性，但可以结合临床资料判断疾病的严重性，而且总蛋白、白蛋白是反映肝病预后的指标。 总蛋白和白蛋白反映了肝脏合成蛋白的功能，随着肝功能障碍的发展，代偿不全期肝脏合成功能降低，肝脏合成蛋白的功能降低，白蛋白上升，白蛋白/球蛋白比反转。 如果自身蛋白为20g/L，提示肝损伤严重，预后不良，治疗后白蛋白值恢复后，将成为治疗有效的最高指标。各种原因引起的血液浓缩，例如严重烧伤引起的体液大量流失时，血清总蛋白会升高，相反，血液被稀释后，总蛋白质会降低。 白蛋白/球蛋白具有重要的临床意义：各种疾病导致血清中蛋白质个别成分含量增加或减少，血清总蛋白质的质量和量发生变化，从而引起自身蛋白质与球蛋白比率的不均衡。 自体蛋白/球蛋白的变化可以粗略地反映血清蛋白成分的变化，动态观察该值的变化，估计病情的发展和预后。 例如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症时，由于异常球蛋白增加，总蛋白量显着增加，白蛋白朦胧蛋白减少，进而跌倒。 肾病综合征时，由于血清白蛋白大量流失导致总蛋白减少，或者白蛋白丢失，生物代偿性球蛋白合成增加后，总蛋白量没有变化，但白蛋白和球蛋白的组成比例发生了变化。2.6前白蛋白近年来对前白蛋白的测定很受重视。 前白蛋白在肝脏合成，更敏感地反映肝脏蛋白质的合成功能。 对于静脉高营养患者，前白蛋白测定是营养监测的指标之一。 由于前白蛋白半衰期比白蛋白短，当肝脏合成白蛋白受损时，前白蛋白下降得快。 动态观察显示，重度慢性病毒性肝炎和肝硬化代偿不全患者治疗后，丙氨酸转胺酶、天冬氨酸转胺酶和胆红素好转，但前白蛋白低于正常水平，总胆汁酸水平也高于正常水平，细胞损害进一步恶化前白蛋白比肝脏合成功能更敏感地反映出轻度的障碍，随着病情的发展，前白蛋白的降低更显着。 因此，前白蛋白是反映早期肝脏合成功能障碍的良好指标。还有学者认为，前白蛋白也反映了早期营养不良，前白蛋白的降低反映了机体处于蛋白质能量不足的阶段，前白蛋白和其他蛋白质的降低导致蛋白质抗原的减少，削弱了机体的细胞免疫功能，增加了患者感染的机会。2.7胆汁酸代谢试验胆汁酸是胆汁中存在的一种胆碱的总称，是肝脏代谢的重要产物。 血清总胆汁酸是肝脏分泌到胆汁中最多的有机酸。 肝细胞发生病变时胆汁酸代谢发生变化，总胆汁酸容易上升。 因此，总胆汁酸被认为是肝实质损伤的敏锐指标。 急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化时，总胆汁酸的阳性率为85%100%； 慢性迁延性肝病，丙氨酸转氨酶变化不明显，但总胆汁酸阳性率高至85.4%，明显高于其他指标阳性率，肝硬化后期，总胆汁酸变化明显，比丙氨酸转氨酶更敏感地反映患者的病情，因此总胆汁酸对肝细胞的慢性2.8血清胆碱酯酶胆碱酯酶，一个是本征胆碱酯酶(ACHE )，即乙酰胆碱酯酶，另一个是假性胆碱酯酶(PCHE )，也称为丁基胆碱酯酶。 血清中的胆碱酯酶主要来源于假性胆碱酯酶。 假性胆碱酯酶分泌来自肝脏的血，反映肝实质合成蛋白的能力，与血清白蛋白降低几乎平行，但比自身蛋白质更能敏感地反映病情的变化：假性胆碱酯酶随着病情好转而迅速上升。 慢性肝炎的情况下，胆碱酯酶持续降低，提示预后不良。 肝硬化和重症肝炎患者血清胆碱酯酶活性明显降低，在肝功能衰竭时也显着降低的营养不良、感染、贫血性疾病、有机磷中毒时，血清假性胆碱酯酶也有降低，要注意判别。 对于脂肪肝、肾病综合征及原发性肝癌，假性胆碱酯酶往往上升。3肝功能检查的临床应用3.1肝损伤的检测主要选择反映肝胆损伤的各种酶试验，其中最常用丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶和谷氨酰转氨酶。 判断结果时，通常的体检和其他疾病进行通常的肝功能试验时，约5%10%的患者没有肝病的症状，血清转氨酶要上升。 轻度上升者，短期检查，除了检查误差，连续检查了2次的转氨酶上升，或中度上升的情况下，必须查明原因。 分析血清转氨酶水平上升幅度、持续时间及与其他指标的关系，有助于肝病的鉴别诊断。 明显上升的转氨酶水平只见于急性障碍。 缺血性肝炎和“休克肝”是急性肝循环衰竭的结果，常见于急慢性心力衰竭、心肌梗塞、心律不齐、败血症、广泛烧伤、严重创伤中暑，但不一定存在低血压。 特征的变化是转氨酶急剧上升(达到正常值的几十倍)，约持续下降到正常范围，接着血清胆红素和碱性磷酸酶轻度上升。3.2黄疸的鉴别一般通过血清胆红素、胆汁酸、转氨酶、碱性磷酸酶、y -谷氨酸转肽酶等试验，可鉴别各类黄疽。 在实际应用中，证明黄疸的存在，皮肤、粘膜的黄染除了黄疸之外，还可以用色素和药物染色。 区分是哪种类型的高胆红素血症，即非结合胆红素上升血症还是结合胆红素上升血症。 血清直接胆红素的测定是指，非结合胆红素使血症上升时，血清总胆红素上升(一般为85 umol/L以下)，直接胆红素在总胆红素中所占的比例不到25%，结合胆红素使血症上升时，直接胆红素所占的比例为40% 也可测定尿胆红素和尿胆红素：结合胆红素血症上升时，显示尿胆红素阳性，伴尿胆红素减少(梗阻性黄疸)和增加(肝细胞性黄疸)，非结合胆红素血症上升时，尿胆红素阴性，尿胆红素增加。 非结合胆红素的话若要提高血症，在怀疑为溶血性黄疸时，如果没有检测外周红细胞、网状红细胞、骨髓像及相关免疫学指标的溶血证据，就可考虑家族性非溶血性黄疽(Gilbert病)，用低热量胆红素试验证实诊断。 结合胆红素升高血症时，应鉴别是肝细胞性黄疸还是阻塞性胆汁淤积性黄坏疽。 血清直接胆红素在胆红素中所占的比例在梗阻性黄疸中经常超过60%，在肝细胞性黄疸中超过40%，但实际上两种黄疸之间的重复性非常大，对两者的鉴别没有贡献。 同时测定血清转氨酶、碱性磷酸酶、谷胱甘肽转肽酶，具有鉴别诊断的意义。 转氨酶超过正常的10倍，碱性磷酸酶低于正常的2.5倍的话，就会变成肝细胞性黄疸，反而有变成闭塞性黄疸的倾向。 血清胆汁酸、胆固醇在梗阻性黄疸时明显上升的血清脂蛋白(LPX )为梗阻性黄疸阳性，肝细胞性黄疸阴性。 若是肝细胞性黄疸，应该弄清楚是由什么样的病因引起的。 可以检测出包括各种病毒性肝炎、肝细胞癌标志在内的各种肝病。 如果是闭塞性黄坏疽，应明确是肝内型胆汁淤积或肝外胆管闭塞。 肝内型胆汁淤积的话，应进一步明确病因，根据血清直接胆红素、碱性磷酸酶、胆汁酸、胆固醇、转氨酶等变化分为毛细血管型、肝细胞型、肝细胞毛细血管型、胆小的管型、分离型。3.3预后可根据血清白蛋白、胆红素和凝血酶原时