暴发性心肌炎的诊疗进展

.儿童突发性心肌炎的诊治进展，吉林大学第一医院孙景辉，2，定义，病理特征，发病机制，病原、诊断、治疗、预后、目录，(1)发病急剧、病情急剧、预后危险的急性重症心肌炎。 (2)临床常见急性充血性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常。 后者有可能引起接地综合征的发作。 (3)此类患儿如果不及时有效救治，病死率就高，也有导致猝死的病例。 定义、4、定义、病理特征、发病机制、病原、诊断、治疗、预后、目录、目前已证实引起心肌炎的病毒有20多种，过去肠道病毒特别是柯萨奇b组病毒被认为是人类最常见的最重要的病原。 最新研究表明，H1N1流感病毒、腺病毒也可引起儿童爆炸性心肌炎。 病原、6、定义、病理特征、发病机制、病原、诊断、治疗、预后、目录、发病机制、病毒直接损害及细胞凋亡、慢性病毒感染、细胞因子激活金属蛋白酶、心肌重构、免疫失衡、NK细胞、单核巨噬细胞、病毒复制t细胞毒作用通过心肌损伤b淋巴细胞产生心肌抗体，产生大量细胞因子，是免疫反应发生和维持的主要媒介，综合利害关系的诸说不同，淋巴细胞、遗传敏感性、11、定义、病理特征、发病机制、病原、诊断、治疗、预后、目录、病理特征， 心肌弥漫性炎症细胞浸润大量心肌细胞坏死或浆液性纤维素性心包炎、心肌弥漫性炎症细胞浸润大量心肌细胞坏死或浆液性心包炎、正常心肌、心肌炎、14、定义、病理特征、发病机制、病原、诊断、治疗、预后、目录、病史是发病前的2周临床特征是发病急剧，病情发展迅速多首次表现出心外症状，实验室检查非特异性感染标志物、心肌酶、心肌损伤标志物、心肌自身抗体，仪器检查心电图、超声心动图、心肌核磁共振、锐甲氧基异丁基异腈心肌灌注成像、心脏活检，突然几小时或12天内出现急性心力衰竭、心源性休克或晕厥发作。 突然发生死亡。 2 .多是第一次表现心外症状。 国内外相关报道称，突发性心肌炎的首发症状多为发热、乏力、咳嗽、腹痛、腹胀、呕吐等，也有以头痛、晕厥、痉挛等为首发症状的。 诊断，临床特征，3 .急性心力衰竭：呼吸，心率快，焦躁，尿少，浮肿，肝脏迅速增大4 .心源性休克：脸色苍白，皮肤模糊，手脚发冷，脉搏弱，血压下降5 .阿-斯综合征：脸色苍白，突然失去意识1 .全身性系统性炎症反应综合征白细胞增加，中性粒细胞主要血沉增加CRP上升血糖上升2 .多器官损害为BUN、肌酸转氨酶、诊断、实验室检查，3 .心肌酶谱CK-MB :早期上升，持续3-5天。 超过29.5ng/ml，提示院内死亡率增加(敏感性83%，可靠性73% )，特异性差，受各种因素的影响。 4 .肌红蛋白(cTnIorT )特异性为89%，敏感性为34%，持续时间长。 目前正在开发更敏感的cTns(hr-cTns )检测方法。 诊断、实验室检查、诊断、ECG、ECHO、TEXT、EMB、ECT、CMR，早期显示炎症区域。 灵敏度100%，可靠性90%。 钆增强和T2增强显像的心血管磁共振能正确诊断急性心肌炎，心肌炎时炎症局部心肌代谢活性增强，能正确、敏锐地显示炎症部位和进化过程。诊断金标准是取材限制的可行性差，EF能降低心室壁肥厚，继发急性心肌水肿，心室腔大小正常(急性心肌炎时左心室增大，心室壁正常)。 仪器检查，心电图诊断： ST-T变化，心电图诊断：心肌梗塞样变化，心电图诊断：室性心动过速，心电图诊断：度房室传导阻滞，心电图诊断：度房室传导阻滞， 心电图诊断：室性心动过速，心电图诊断：室颤，诊断，室壁搏动减弱，左室增大，心脏超声波，诊断，a是心脏扩大，b是正常心脏，胸部x光，诊断，箭头是心肌浮肿，核磁共振，诊断，左右室壁心肌PDG吸收增加，PET/CT，诊断右房炎症(射频消融术后)，6月后炎症消失，PET/CT 1.出现重症急性心力衰竭和心源性休克2 .心电图明显异常3 .超声心动图显示左心室功能障碍4 .最近无病毒感染性疾病史5 .无心肌病史、诊断标准，临床诊断标准-1999 1 .急慢性心力衰竭、心源性休克和心脑综合征2 .心脏扩大(在胸片和超声心动图检查中有表现)3.心电图变化：以r波为主的2个以上的主导(I、II、aVF、V5)的ST-T变化持续了4天以上。 出现窦房阻滞、AVB、完全性右或左脚阻滞、连律、多形、多源、对或并行起搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压(新生儿除外)及异常q波。 4.CK-MB上升或肌红蛋白t或肌红蛋白I阳性，病原学诊断依据-1999年制定，1 .确定诊断指标：从患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中检查， 以下任一项被确认诊断：发现可以分离为病毒用病毒核酸探针检查病毒核酸特异性病毒抗体阳性2 .参考根据：有以下任一项，结合临床表现可以考虑是由心肌炎病毒引起的。 从患儿的粪便、咽拭子或血液中分离出病毒，恢复期的血清同型抗体的滴度比第1部血清上升或降低4倍以上用病程初期患儿的血中特异性IgM抗体阳性病毒核酸探针从患儿的血中发现病毒核酸，早期识别，1 .突发性心肌炎的发病急剧2 .临床上重视以下情况，需要心电图和心脏超声检查、早期诊断、及时救治。 早期识别，有严重血流动力学障碍症状的人会焦虑、呼吸困难、脸色苍白的末梢紫绀，皮肤湿冷脉搏弱，血压下降，不能测定心动过速和奔马律，以心外症状为首发症状，以精神不振者突然性心肌炎的首发症状为心外症状，其中腹痛、腹痛以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿，不能同时解释的精神极差，明显无力，脸色苍白，伴有外周循环不良时，应考虑突发性心肌炎的可能性。 早期识别、40、定义、病理特征、发病机制、病原、诊断、治疗、预后、目录、治疗、治疗目标：维持患儿的正常心率输出，保证正常组织灌注。 治疗，一，一般治疗二，营养心肌治疗三，急性左心衰竭(肺水肿)治疗四，心源性休克治疗五，严重心律失常治疗六，人血丙种球蛋白治疗七，肾上腺皮质激素治疗八，抗病毒治疗九，机械通气十，机械辅助支持，治疗，心电， 血压监测仪在吸入24小时出入量的氧气焦虑时镇静，控制静脉液量和速度，(一)一般治疗，1 .大量维生素c :每次150-200mg/kg，5-10分钟缓慢注入，必要时12小时后重复。 2 .磷酸肌酐：每次0.5-1g，每天1次，30分钟内静脉滴注。3 .果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每天12次静滴4 .辅酶Q10:每次5-10mg，每天3次口服，(2)营养心肌治疗、治疗、1，取座位，给予镇静剂：极度焦躁时给予吗啡2、吸氧： 40-50%酒精湿润氧，每次可以以10-20分钟、10-30分钟间隔再利用，减少肺毛细血管渗出，降低肺泡内泡沫的表面张力，破坏泡沫，增加肺泡换气。 (3)急性左心衰竭(肺水肿)的治疗、治疗，3、利尿剂：减轻心脏前负荷。 快速利尿使用速尿1mg/kg次静脉注射。 但是，血流动力学不稳定的人可以慎重使用利尿剂，使低血压恶化，减少冠脉血流灌注。 4、强心剂：快速洋地黄制剂西地兰或地高辛。 突然发生型心肌炎时，对洋地黄类药物的敏感性高，容易发生心律失常，所以使用洋地黄类强心药应该非常注意，一般主张应用抗心力衰竭量的1/2或2/3，不应该使用洋地黄化的方法(3) 1 )酚胺： 0.3-0.5mg/kg次，加入葡萄糖溶液慢慢静脉滴注。 2 )硝普钠：1-8mg/kgmin，加入葡萄糖液静脉滴注，使用时注意遮光。 (3)急性左心衰(肺水肿)治疗、心源性休克时常无明显血容量减少，因此与其他类型休克扩大原则不同。 初次输液用5-10ml/kg的生理盐水，30分钟静脉滴注。 整天输液总量不得超过50ml/kg.d。 最好根据中心静脉压决定补充液量。 输液速度由输液泵控制。 (四)心源性休克的治疗、治疗，1 .多巴胺、多巴胺丁胺：5g/(kg.min )静脉输入。 2 .大量维生素c :对心源性休克疗效明显，用150-200mg/kg、10%葡萄糖注射液在5-10分钟内缓慢注入，必要时12小时后可重复。 (四)心源性休克的治疗、治疗、乙胺碘呋喃：因不影响心功能，发生突发性心肌炎时可选择心室上速和室速。 用法为负荷量5mg/kg，静脉输入1小时以上，然后以5-15g/(kgmin )静滴，效果后逐渐减量。 利多卡因：在多源频发室快、RonT型性室快、心室快时应用利多卡因治疗。 静脉注射利多卡因，1mg/kg，5-10min后可重复，病情稳定后，以20-50g/(kg.min )的速度静脉滴注维持。 心律平：室上速和室速可以选择，但心力衰竭、休克者要慎重使用。 直流复律：发生严重室颤和难以控制的室性心动过速时，应应用直流复律治疗，但对洋地黄中毒者无效。 (5)快速心律不齐的治疗、治疗、异丙基肾上腺素：适用于高度、三度房室阻滞、室内三个阻滞、窦性停止、窦房阻滞、显着窦性心动过速等慢性心律不齐的患儿，加入10%葡萄糖溶液250ml缓慢点滴0.05-0.5 ug 阿托品：每次静脉注射0.01-0.03毫克/公斤。 临时心脏起搏器：如三度房室阻滞、室内三个阻滞、窦性停止、重度窦房阻滞等药品治疗无效，患儿反复发生接地发作或充血性心力衰竭时，应立即设置心脏临时心脏起搏器。 (5)慢性心律失常的治疗、治疗、患儿除三度房室传导阻滞和室内三个阻滞外，还合并室性心动过速、多源频发室性起搏、RonT型室性起搏等，设置心脏暂时起搏器，应用利多卡因、乙胺碘氟隆、心率平等抗心律失常药，并应用异位性起搏(5)复杂的心律失常治疗、治疗，1 .理论上，静滴球蛋白对突发性心肌炎的治疗有很多好处，如降低心肌的各种炎症反应，抑制病毒感染后的免疫损伤等。2 .总给药量2g/kg，根据心功能状况分25天输入。 (6)人血丙种球蛋白，治疗，1 .激素抑制抗原抗体反应，减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜的稳定性，减少心肌局部渗出，改善传导，改善心室功能。 2 .地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d )琥珀酸氢化皮质松5-10mg/(kg.d )极重症甲3天，10-20mg/(kg.d )，(7)肾上腺皮质激素，治疗，1 .利巴韦林：病毒感染早期应用利巴韦林，爆特别是利巴韦林和干扰素结合使用，不仅治疗效果更好，对突发性心肌炎有益，还能防止心肌炎变成慢性炎症性扩张性心肌病。 2 .冠状病毒新的抗病毒药在国外应用于儿童心肌炎患者，取得了良好的初步效果。 (8)抗病毒治疗、治疗、突然发生型心肌炎并发心力衰竭、心源性休克、肺水肿，尤其在有呼吸窘迫时，应及时进行机械通气治疗，纠正缺氧，挽救生命。 (9)机械通气、治疗、1 .有严重血流动态障碍而药物治疗无效者的应用：2.主动脉内球囊反搏(IABP)3.经皮心肺支持系统(PCPS)4.心室辅助装置、左心室辅助装置(LVAD )或双室辅助装置(Bi2VAD)5.体外膜肺氧结合(EC 机械辅助支持，治疗体外膜肺氧结合(ECMO，extracorporeallmembraneo