侧脑室手术入路与技术

侧脑室手术入路与技术,天津医科大学总医院神经外科微创及颅底外科专业组余云湖苏少波岳树源(咨询电话,微创理念下的侧脑室外科,显微神经外科技术微创神经外科理念显微神经外科解剖多影像融合模式功能神经外科导航：fMRI，DTI神经电生理：视觉,概述,脑肿瘤的0.8-16%平均年龄40岁位置深在良性居多被覆脑组织：功能区皮层，纤维束手术死亡率0-14%（动静脉损伤，脑脊液循环相关并发症）,显微神经外科解剖,半球内部，成对，马蹄状每侧含约10cm3脑脊液可分为：额角：前极至室间孔，长约6cm体部：室间孔到透明隔消失和胼胝体和穹窿会合处颞角（下角）：长约4cm枕角房部：位于上述各部之间,显微神经外科解剖,显微神经外科解剖,侧脑室壁额角内侧壁:透明隔，穹窿柱经过室间孔的前部，位于内侧壁的后下部前壁和顶:胼胝体膝部外侧壁：尾状核头部底(狭窄):胼胝体嘴部,显微神经外科解剖,体部顶：胼胝体体部、压部和毯内侧壁：上方为胼胝体球，下方为禽距外侧壁：前部为尾状核体部，后部为胼胝体毯前壁：内侧为穹窿脚，外侧为丘脑枕底：侧副三角,显微神经外科解剖,枕角顶壁：胼胝体毯底壁：侧副三角外侧壁：胼胝体毯内侧壁：胼胝体球和禽距,显微神经外科解剖,颞角顶壁：丘脑下缘，内侧为尾状核，外侧为胼胝体毯底壁：内侧由海马构成，外侧为颞叶侧副沟突入形成的侧副隆起前壁：颞角的末端，前方为杏仁核，后内侧为海马内侧壁:与脉络膜裂走行一致，由海马伞和丘脑下外侧构成外侧壁：胼胝体毯,显微神经外科解剖,显微神经外科解剖,室间孔位于双侧侧脑室和第三脑室之间由丘脑前极和穹窿柱围成正常直径3-4mm标志：脉络丛，静脉角（丘纹静脉，大脑内静脉）,显微神经外科解剖,显微神经外科解剖,脉络裂和脉络丛脉络裂是穹窿和丘脑之间的“C”形裂隙，为脉络丛附着所在撕除侧脑室脉络丛，可见一裂隙位于侧脑室体部、房部和颞角的内侧,显微神经外科解剖,在侧脑室体部，脉络裂的上方为穹隆体，下方为丘脑在房部，脉络裂的后方为穹窿脚，前方为丘脑枕在颞角，脉络裂的下方为穹窿伞，上方为终纹和丘脑,显微神经外科解剖,皮层功能区,显微神经外科解剖,皮层到脑室的距离frontalcortex-IVF:maximum60mmfrontalcortexfrontalhorn:3540mmtemporalcortextemporalhorn:2530mmcortexofthehemisphericcross-roadatrium:30mmparietalcortexatrium:50mmoccipitalcortexatrium:55mm,显微神经外科解剖,显微神经外科解剖,白质纤维束联络纤维（association)：联系同侧半球各部分之间的纤维。如：弓状纤维、扣带束、上、下纵束、钩束连合纤维(commissural）：连接左右两半球皮质的纤维。如：胼胝体、前连合、穹隆连合。投射纤维：联系大脑皮质和皮质下结构（基底核、间脑、脑干、脊髓）的上下行纤维,显微神经外科解剖,Associationfasciculi胼胝体,显微神经外科解剖,Associationfasciculi穹窿,显微神经外科解剖,投射纤维听放射视放射主要与侧脑室颞角、房部、枕角相关起止外侧膝状体，至枕叶距状裂上下的视觉皮层可分为前、中、后（上）三部分,显微神经外科解剖,显微神经外科解剖,显微神经外科解剖,手术入路与技术,总体策略位置深在，缺乏骨性和血管标志：体位应简单，提供垂直的手术通道。打开脑室后，尽量调整手术床和显微镜，而不是改变手术路径MRI导航fMRI,DTIiMRI,手术入路与技术,总体策略：入路选择：临床表现，术前神经功能状态，肿瘤起源，大小，生长方式，优势半球，脑室大小，静脉解剖关系，肿瘤血供来源thebestapproachistheshortestdistancetothelesionwithaperpendicularfieldofviewthatrequiresminimalretractionofthebrainandavoidstrajectorythroughimportantstructures,手术入路与技术,总体策略无张力：脑组织，肿瘤（囊内减压，分块切除）无血：步步为营，肿瘤蒂脑压板：30mmHg，30分钟，局部脑血流减少80%;50mmHg,局部脑血流停止；静脉性梗塞，特别是引流静脉必须牺牲保护室管膜和脑室壁静脉透明隔造瘘,手术入路与技术,手术入路与技术,手术入路与技术,手术入路与技术,手术入路与技术经额经脑室入路,仰卧位，头稍前屈（10）头皮切口:(1)额顶皮瓣，冠状缝后2cm，冠状缝前5-6cm，内侧达中线。(2)冠状皮瓣。显露骨性标志（冠状缝，矢状缝）骨瓣：矩形额顶骨瓣，1孔：前囱后中线旁1cm；2nd孔：中线旁第一孔前4-6cm；3rd，4th：中线旁4-6cm。,手术入路与技术经额经脑室入路,4、悬吊硬脑膜5、打开硬模和向中线悬吊时注意桥静脉的保护,手术入路与技术经额经脑室入路,6、皮层切开脑张力较高时行额角穿刺（额中回中部）皮层切开位置：额中回中部，2-3cm，与额叶脑沟平行7、劈开白质方向：朝向室间孔。冠状面：皮层切开位置与对侧内眦连线矢状面：冠状缝前1cm指向外耳道连线保持通道宽度，不要形成漏斗状明显脑积水时脑室打开后会有显著的脑移位，皮层切开可稍前移额上回切口容易损伤桥静脉和扣带沟的血管,手术入路与技术经额经脑室入路,手术入路与技术经额经脑室入路,8、20-25mm自动脑压板撑开通道棉条和Surgical保护创面压力合适不遮挡器械操作9、脑室扩大者透明隔会突向术侧脑室，透明隔造瘘，有利于保持透明隔和穹窿位置居中，显露室间孔方向：向头侧和背侧（防止损伤穹窿）,手术入路与技术经额经脑室入路,并发症一过性缄默癫痫偏瘫近记忆障碍,手术入路与技术经前部胼胝体入路,体位和头皮切口与经额经脑室入路相似，内侧必须到中线或稍过中线腰大池引流有助于纵裂入路骨瓣内侧必须达中线，不可留骨檐可形成一三角形骨板以减少外侧的无效暴露：1st孔位于前囟后紧邻中线，2nd孔位于第一孔前4-6cm也可跨中线骨瓣保护上矢状窦,手术入路与技术经前部胼胝体入路,硬膜切开达上矢状窦角，暴露大脑镰如必须牺牲桥静脉，尽量选择靠前者,手术入路与技术经前部胼胝体入路,分离纵裂方向：指向室间孔，导航，冠状缝与双侧外耳导线两线沿大脑镰向下分离大脑镰以下双侧额叶有时蛛网膜融合，脑回相互镶嵌。分离困难辨认胼缘动脉和胼周动脉不要混淆扣带回和胼胝体(胼胝体呈珍珠白色）在冠状缝前5cm处，扣带沟与脑表的平均距离为25.7mm在两侧胼周动脉之间切开胼胝体，注意保护胼周动脉外侧和下侧的穿支动脉，其供应胼胝体本身和大脑半球内侧面,手术入路与技术经前部胼胝体入路,手术入路与技术经前部胼胝体入路,胼胝体切开两侧骈周动脉之间，长2-3；胼胝体厚度6-7mm释放脑脊液，调整脑压板深度，中线侧脑压板避免压迫上矢状窦,手术入路与技术经前部胼胝体入路,胼胝体切开如果观察脑室内相应的解剖标志（脉络丛和丘纹静脉），但二者的相对位置与预计的相反，可能是进入到对侧脑室，此时可行透明膈造瘘以验证方向如感觉进入脑室腔，但未观察到脉络丛和静脉，可能是进入透明隔间腔。术前MRI可显示透明膈间腔,手术入路与技术经前部胼胝体入路,并发症：一过性缄默失联合综合症记忆力障碍运用不能症命名不能,手术入路与技术经前部胼胝体入路,稍跨中线骨瓣，术前MRV有助于选着骨瓣位置，避开桥静脉4-5cm骨瓣，根据肿瘤大小位置有所调整,手术入路与技术经前部胼胝体入路,如暴露区域内硬膜存有静脉陷窝或硬膜内走行的桥静脉，硬膜可分叶状切开,手术入路与技术经前部胼胝体入路,显微镜下观察选择合适的手术通道（桥静脉）,手术入路与技术经前部胼胝体入路,逐步进入纵裂，纵裂池和胼胝体池释放脑脊液，两个大棉球放置手术通道的前后两端，可提供良好的工作角度而省去脑压板注意不要混淆扣带回和胼胝体（珍珠白色)，胼缘动脉和胼周动脉胼周动脉的直径和数量可有变异(1-3支）一次性眼科球刀或细尖的双极切开胼胝体10-15mm,手术入路与技术经前部胼胝体入路,进入脑室，释放脑脊液，可打开透明隔，释放对侧脑室脑脊液,脑室侧别定位：左侧脑室丘纹静脉位于脉络丛左侧，右侧脑室丘纹静脉位于脉络丛右侧，透明隔间腔内没有静脉和脉络丛,手术入路与技术经前部胼胝体入路,肿瘤切除：无张力，无血棉条遮挡室间孔和三角区，防止血液流入脑室系统,手术入路与技术,房部（三角区）肿瘤顶上小叶入路：最常用，（小范围视野缺损，肿瘤血供位于肿瘤的深面）颞顶交界区皮层入路：同向性视野缺损，非优势半球的视觉空间功能障碍，优势半球的语言和认知功能障碍。颞上回、颞中回入路：语言功能障碍，视野缺损后部经胼胝体或扣带回入路：视、听失联合后纵裂经顶枕入路：在顶枕沟前楔前回切开,手术入路与技术,手术入路与技术顶上小叶入路,fMRI，DTI,MRI三维重建导航四分之三俯卧位，面部转向地面，使术侧顶骨位于最高点高的顶后骨瓣位于中央后回后方，顶上小叶所在区，中线侧距上矢状窦2cm,手术入路与技术顶上小叶入路,在中央后回后方，沿顶上小叶长轴切开皮层，最好沿顶上小叶内的脑沟,如在皮层切开，非优势半球可在P2切开，优势半球应更靠后，靠背侧，在P1切开，以避开语言功能区，但需注意半球内侧面的距状裂该皮层切口可避开穿经顶叶的视觉传导通路和颞顶交界区的语言中枢。经体部和房部交界处的上方、穹窿体和穹窿脚的上方进入侧脑室,手术入路与技术顶上小叶入路,手术入路与技术,颞角肿瘤通过侧裂通过颞上沟，脑室扩大时颞上沟可接近脑室壁，但操作时容易损伤脑沟中的血管，在优势半球可引起严重的功能障碍皮层切开（颞中回，颞下回，枕颞回，侧副沟）颞角切除,手术入路与技术,手术入路与技术额颞后入路,用于经前颞叶切除或颞叶前部小的皮层切开即可以暴露的颞角前部病变与传统的翼点入路开颅相似，不同之处在于该入路向颞区后部延伸的更多仰卧位，术侧肩垫高，头稍后倾斜，并向对侧旋转45问号形头皮切口，向后延伸到耳上方，向下至耳前颧弓对于经皮层入路，可选择颞中回下部或颞下回的上部沿脑回长轴切开，切口向后经颞叶到达颞角的前部应用颞叶切除术，颞叶皮层的垂直切口距颞极应不超过4cm，以免损伤视放射,手术入路与技术,手术入路与技术经颞和颞下入路,颞部开颅和经颞叶或颞下的皮层切开可用于切除颞角中和后三分之一病变侧卧位，或仰卧肩部垫高，头旋转60-80头皮切口从耳前的颧弓上方向上到耳的上方，向后并向下至耳后的星点非优势半球的颞角可经颞中回或颞下回的视放射前皮层切开优势半球的颞角，可选择的也是更好的一种入路是颞下入路，可以降低视放射和语言中枢损伤的可能性,总结,MRV,fMRI和纤维束DTI等功能MRI手术导航技术对于选择合适的手术路径提供重要的帮助尽可能早处理肿瘤基底的供应血管，注意保护侧脑室壁上的丘纹静脉注意用棉条保护和隔离，防止血液流入其他脑室系统肿瘤切除后，凡在术野内能看到的脉络丛，最好