医院病历质量控制及评价

整理WORD格式病案质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，完善病案质量管理体系，不断提高医务人员的工作水平，结合我院的现状，对病案管理作了以下规定：一、全面监控的病案质量管理实施(a)，医院医疗记录管理委员会：医疗记录室、医疗记录质量审查小组、部门质量管理小组。业务院长影岛下，医疗和护理部负责组织检查门诊、住院患者诊疗记录。业务分类帐医院病历管理委员会医疗服务护理部病历质量审查小组部门质量管理小组医生，护士(b)，医疗记录质量评估小组，质量管理小组1、医疗记录管理委员会下属的医院医疗记录质量审查小组，名单如下：徐春宇汉中阁李云娟区天华党盐说章子成一王东林李瑞英2、各专业质量管理团队人员应由部门主管、护士和质量管理医生组成。(c)“病案质量三级管理体系”一级管理：各临床科质量管理医生仔细检查各出院医疗记录，全面检查、评价写作形式、内容。要对问题、重大、死亡病例、重大手术病例(a级手术)进行重点检查，并审查胡圭司或高级专业医师审查。经院长或主治医师签署的医疗记录都要达到a级医疗记录。护士要检查护理相关记录。各临床专业质量管理组应负责本部门医疗记录质量管理，仔细记录检查内容。二级管理：医疗科、护理科、医疗室确认出院诊疗记录，及时将不足之处反馈给临床医生和专家，在规定的时间和范围内完善。三阶段管理：医疗部门定期组织病案质量检查，评估当前病案(包括门诊病案)、出院病案，及时总结病案质量中存在的问题和缺陷，提出改善措施，监督实施。二、病历书写要求写病历要客观、现实、准确、及时、完整。字迹清晰，表达准确，语言流畅，重点突出，周薪明显。刀严禁削、修、伪造、隐藏、破坏。(a)住院记录质量要求1、病历书写应在住院后24小时内完成。2.实习医生写的医疗记录，住院医生应复查签名，进行必要的进一步修改，住院医生另写住院记录(住院地)。住院医师写的医疗记录需要主治医师审查修改后签署。3、进修、实习、试用期医生不能用的诊疗记录包括住院记录和表格式住院记录、最初经过记录、手术记录、阶段摘要、前等待记录、转科记录、急救记录、死亡记录、死亡讨论记录、重症讨论记录、咨询记录等。4、如果患者再次因同样的病住院，就要再次写住院医疗记录。5.患者住院后24小时内应进行诊疗分析，并提出诊疗措施，记录在病程记录内。6、第一个患者必须在8小时内住院(抢救紧急患者，急救结束后6小时内完成)。其中应包括案例特征、初步诊断、诊断依据和主要识别诊断列表、制定诊断和治疗计划，以及诊断和治疗措施。7、上级医生会诊记录：主治医生(或科长)的首次会诊记录应在患者住院后48小时内完成。会诊时间间隔取决于病情和诊疗情况，一般每周进行2次。副主任医师(或业务副院长)病房每周1-2次。内容应包括对病史和体征的补充，中药辩证法分析，规则，药物说明术要点等。8、每日经过记录包括病情变化、检查本(包括诊察及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级的病情分析及诊疗意见、治疗过程及效果。凡是做特殊处理的时候，要牢记实施方法和时机。经过记录住院前3天每天1次，1级诊疗患者一般每天1次，2级诊疗3天1次，3级诊疗5-7天1次，重症患者和突然恶化随时要记录。经过记录由负责的医生记录。主治医生要有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。9、内科或田园性咨询及疑难杂症的讨论需要制作详细的记录。他的医生咨询邀请咨询医生填写咨询记录并签名。10、对手术过程的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结、经过记录或追加手术记录，应详细填写。11、移交病人的人都要由轮班医生填写班次摘要，填写病程记录。步骤摘要由治疗师负责填写进展记录。12.如果是决定推荐、转系或转学的兵文，牙医必须填写比较详细的推荐、转系或全员记录，并签署主治医师怀疑史。电源记录终于由部门主管审查并签署。13、通讯记录：内容：诊断和即将实施的检查、治疗方案、状态变化、特殊治疗(包括手术)、特殊情况等。病人或其委托人必须签名。根据各种信息的同意书与患者沟通后，患者或其委托人必须签署。14、出院摘要及死亡记录必须当天完成。出院摘要包括诊疗记录摘要及各种检查点、住院期间状态变化和治疗过程、效果、出院时的情况、出院后处理方案、诊察计划等，负责主任在诊察签名上签名。死亡记录医疗记录摘要，除治疗经过外，应急措施，死亡时间，死亡原因应由治疗师填写，主治医师签名。所有进行病理解剖的患者都需要接受详细的病理解剖学记录和病理诊断。死亡医疗记录讨论也要详细记录。(b)门诊病历质量要求1，一般项目：门诊病历封面应详细填写患者姓名、性别、年龄(周岁)、详细地址或工作单位、访问日期、访问科。2、新诊疗的病历(1)主要症状(部分)时间；(2)兵力：当前兵力的重点(包括与此次发病有关的过去史、个人史和家族史)；(3)健康检查：有助于普通项目、阳性征象和鉴别诊断的语音征象；(四)其他：必须进行的实验室检查、设备检查或咨询记录；(5)诊断：有诊断或初步诊断。“待定”的人必须有进一步的检查或建议。(6)处理：准确及时。(7)对实施急救的急诊患者，在急救结束后，应立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、治疗措施及抢救经过记录在医疗记录中。对于在急救中无效的死者，应在救护人员姓名、职称及职位、死亡时间、死亡原因、死亡诊断记录在病历表上，必要时，将医疗记录保存在医疗室。(8)所有门诊手术(包括人工流产)的医疗记录，必须及时记录手术名称、方法、时间、手术中、术后情况。3、诊疗记录(1)要记录上次诊断和治疗后的状态变化和治疗反应，不要使用“状态和以前一样”的话。(。(2)检查重点是记录原阳性征象的变化和新的阳性发现；(三)补充实验室检查和特别检查；(4)如果不能确定三次，就要邀请上级医生，明确咨询意见和日期，并签名。4.医生签字：必须签署声明，明确技术职务名称。注：不符合上述要求的人，医疗记录不合格。三、病案质量审查和奖惩规则(a)，评价标准1，中医病历书写规范及评分标准的严格执行。2、实施医疗记录质量单一拒绝，一是b级医疗记录。可以根据缺陷情况设定为c级医疗记录。(b)、门诊病历检查和奖惩条例1、门诊病历由医疗质量审查小组负责现场调查。2、在检查过程中，发现门诊诊疗记录不完整或未填写的人，每诊疗记录10元，每漏1元，负责医生2元，每5处5元扣减系主任。每月提取10份门诊医疗记录，全部使用规范，及时、字迹清楚，内容完整，无遗漏项目，改正，利用刀削现象补偿门诊2元，遵守50件每件标准，授予商学主任5元。(c)、医疗部门报告检查和奖惩条例辅助检查报告，可打印的总是可打印的，不可打印的，项目填写完整，遗漏或填错的，每个扣报告者2元。申报书必须由相关实务医生亲自签署，不能代替签署，违者将扣除相关人员10韩元。要求开申购单的第二次检查一律开申请书。否则，有关部门可以拒绝申报。发行申请书和填写申报单的时候，总是使用蓝色黑笔和碳墨笔，需要复印的报告可以使用蓝色圆珠笔。(d)、住院记录检查和奖惩条例医务人员及医疗质量审查小组每月对各部门10份医疗记录进行筛选，并将检查结果反馈给负责部门主管或各部门的质量管理小组。13个核心系统不运行的医疗记录各50元。住院期间有前科的医疗记录的最终质量由出院部门负责，前期必须按照医疗记录填写规定填写诊疗记录。(e)，最终医疗记录审查规定各专科大学末期医疗记录每月20%，末期医疗记录40个以下部门提取5-10件(其中医疗等待、疑难、重症抢救、死亡医疗记录、a级手术医疗记录、医生和患者纠纷医疗记录等)。各部门a级医疗记录率在90%以上，不符合规定的部门将评价结果纳入部门主管、部门评价，每个扣部100元。缺少，缺少，填充错误，每个扣住院医师2元；剃须刀、饰面、每个扣住院医师20元；沟通记录不足，每个住院医生5元。核心系统实施，每个扣住院医师5元。医疗质量审查组检查后，病级诊疗记录为每个扣相关部门200韩元，b级诊疗记录为每个扣相关部门50韩元。本月医疗记录质量检查优秀，适当浮动成果。六、中医病案审查条例每年进行一次院内优秀医疗记录展示评论。1、选定程序：医院医疗记录管理委员会将向各临床部门提取10份医疗记录，进行全员展示、奖励。2、优秀医疗记录审查标准(见附件ii)。3，补偿：对10份优秀医疗记录进行战时评价，分为1，2，3等，分别给予奖励。七、出院病历回收、保管管理规定1、根据医疗记录书写规定，住院医疗记录原则上要求永久保存。2、出院医疗记录应在3天内保存。每个医疗记录超过期限的人不扣除相应的医生1.00/天。3、医疗科及质量管理办公室检查后不合格、不完整的医疗记录退回有关部门。部门应及时修改，3天内送回医疗室，逾期不扣除相关医生的20.00/份。4、医疗记录丢失每个扣除相关负责人50元，扣除部门300元。6个月内一次住院患者数和出院记录返回，住院患者数-当前住院数=出院数与出院记录返回数不一致的情况下，不足的医疗记录将根据损失医疗记录进行处理。八、医疗记录主页制作相关规定1、网站主任签名栏：必须由副主任或副主任签名，不得由他人代为签名。发送现代签名，按照相关规定处罚。2、网站不能有空白，必须如实填写身份证号码，患者不能真正提供的必须说明原因，不能提供邮