本科生鼻咽癌讲课幻灯(2013年)

鼻咽癌(NasopharyngealCarcinoma,NPC),中山大学肿瘤防治中心鼻咽科陈秋燕,重点掌握内容,鼻咽癌的流行病学特点临床表现和诊断要点及鉴别诊断分层综合治疗原则放射性损伤,鼻咽癌的流行病学流行特征,明显的地区聚集性种族和部分人群的易感现象家族聚集现象发病率相对稳定,鼻咽癌的流行病学流行特征(1)明显的地区聚集性,中国(南方六省)鼻咽癌分布情况,湖南,江西,福建,广西,广东,海南,鼻咽癌的高发中心:广东省的肇庆、佛山、广州和广西的梧州,鼻咽癌的流行病学流行特征(2)种族和部分人群的易感现象,蒙古人种尼格罗人种欧罗巴人种黄色人种黑色人种白色人种广州方言闽南方言客家方言,爱斯基摩人,中国移民与迁入国当地其他居民鼻咽癌发病率（1/10万）比较,新加坡华人鼻咽癌发病率(/10万),属闽方言属吴方言,广东省不同方言组鼻咽癌每年年龄标化死亡率（/10万）,鼻咽癌的流行病学流行特征(3)家族聚集现象,21.6的鼻咽癌患者有肿瘤家族史，12.3的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。,叶梁夫妇,男鼻咽癌乳腺癌女鼻咽癌男性肝癌,110例癌家族分布,鼻咽癌的流行病学流行特征（4）发病率相对稳定,鼻咽癌的病因学研究,鼻咽癌的病理分类,WHOI,WHOII,WHOIII,鼻咽应用解剖,颅底,局部浸润、扩展,Exitofvesselsandnervesthroughbonybaseofskull,IIIIVV1VIV2,颅底海绵窦水平切面,三叉神经与外展神经最容易受到侵犯,咽旁间隙的水平切面,颈部淋巴结分区,fossaofRosenmullar（咽隐窝）,torus(隆突）Eustachiantube(咽鼓管咽口),鼻咽应用解剖,nasalseptum鼻中膈,Choanae(后鼻孔),Upperwall（顶壁）,ImagingStudy,咽隐窝,隆突,咽鼓管咽口,正常鼻咽,NPC?,症状,体征,CTMRI,病理活检,EBV,诊断,诊断：鼻咽癌的临床表现,颈淋巴结肿大6080%(40%)涕血70.273.3%(23.22)鼻塞4848.6%耳鸣51.562.5%听力减退49.951.6%头痛57.268.6%颅神经损害远处转移骨、肺、肝,诊断：颈淋巴结肿大,诊断：颈淋巴结肿大,鼻咽肿物向下侵犯软腭,DamagesofcranialNerves,Damagesof、cranialNerves,DamagesofcranialNerves,Damagesof、cranialNerves,EB病毒：发现鼻咽癌的高危对象,血清中：VCAIgA抗体滴度1:80敏感性高EAIgA阳性特异性高血浆中：EBV-DNA定量成为监测肿瘤复发转移的预后指标,Indirectmirrorexamination（间接鼻咽镜检查）,经济、方便,普查常用,Indirectmirrorexamination,Withaforcep钳子,Rarelyused,Inconvenient,Directtransnasalendoscopicexamination（直视下电子鼻内窥镜检查）,Widelyused,fossaofRosenmullar（咽隐窝）,torus(隆突）Eustachiantube(咽鼓管咽口),鼻咽应用解剖,nasalseptum鼻中膈,Choanae(后鼻孔),Upperwall（顶壁）,鼻咽癌镜下肉眼分类,MRI/CT检查的临床意义,协助诊断确定病变范围，准确分期正确制定治疗靶区，设计放射野观察放疗后肿瘤消退情况随诊检查,MRI优势,颅底骨质侵犯:MRI优于CT发现颅内侵犯率:CT12%MRI31%颅内侵犯的途径:MRI显示常见为卵圆孔肿瘤复发:MRI更好颞叶坏死:MRI更好,ImagingStudy（Normal),咽隐窝,隆突,咽鼓管咽口,ImagingStudy(NPC),ImagingStudy(Necknodes),MetastasisType:1.Bone,MetastasisType:2.Lung3.Liver4.Other:abdominalnodes,Lungmetastasis,Livermetastasis,Abdominalnodesmetastasis,利用18-FDG糖代谢的生物影像与CT的解剖影像进行同机融合而获得PET-CT的图像。有助于明确鼻咽癌原发灶范围，提高放射治疗的精确度，提高疗效和减少正常组织放射性损伤早期发现远处转移灶评价以及监测肿瘤的治疗效果,正电子发射计算机断层显像(PET-CT),PET-CT在鼻咽癌中的作用,PET-CT在鼻咽癌中的作用,鼻咽癌的诊断(总结),提高警惕,注意患者的主诉,检查鼻咽颈淋巴结检查颅/脑神经的检查EB病毒血清学检测影像学诊断鼻咽+颈部MRI/CT;全身骨显像;胸片;腹部B超PET-CT全身扫描组织学诊断(金标准):鼻咽活检病理诊断,鉴别诊断,鼻咽增生性病变鼻咽结核鼻咽T细胞淋巴瘤鼻咽纤维血管瘤,颈淋巴结炎颈淋巴结结核恶性淋巴瘤颈部其它淋巴结转移癌,鼻咽增生结节,鼻咽纤维血管瘤,鼻咽纤维血管瘤,鼻咽癌TNM分期,鼻咽癌92分期及UICC第七版分期对比,鼻咽癌的治疗,放射治疗化学治疗手术治疗靶向治疗中草药治疗,NCCNguideline:Cisplatinbasedchemotherapy+RT,Treatmentprotocol-stratifiedtherapy,治疗原则,T1-2N0-1M0单纯外放射治疗鼻咽根治剂量6670Gy/67周颈淋巴结阳性者根治量6070Gy/67周颈淋巴结阴性者预防剂量5060Gy/56周T1-2N2-3/T3-4N0-3M0外照射治疗为主，配合诱导/同期/辅助化疗T1-4N0-3M1化疗为主的综合治疗,放射治疗首选,95%为低分化鳞癌和未分化癌淋巴结转移率高、发生早原发灶、颈转移灶可同时完整包括在照射范围内解剖部位深在、重要血管神经相邻,照射技术,二维低熔点铅挡块等中心照射技术低熔点铅挡块三维适形放射治疗技术通过现代影像与放疗设备对不同患者鼻咽肿瘤形状设定照射靶区和给予照射，有利于保护肿瘤周围邻近正常组织器官。适形调强放射治疗技术(IMRT)使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，还能根据肿瘤与周围正常组织的需要分别给予不同的照射剂量，更有利于保护正常组织器官的功能。,放射治疗技术的进步常规IMRT有效提高局控保护正常组织,67,KamMK.JClinOncol.2007LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003,二维常规外照射照射野设置,鼻咽癌的CT-Sim常规放疗设计,IMRT的原理(IntensityModulatedRadiotherapy),根据肿瘤靶区的形状和邻近敏感器官部位和形状，通过不同强度的交叉线束投照到肿瘤靶区和邻近敏感器官，使肿瘤靶区与敏感器官获得不同强度的照射，从而使肿瘤体积获得高剂量而邻近敏感器官获得较低的剂量。,多叶光栏IMRT实现方式,多野（角度）照射IMRT实现方式,调强放疗（IMRT）,调强放疗（IMRT）,靶区勾画,GTV、CTV1、CTV2、GTVnd（L、R）重要器官必需器官脑干、脊髓、视神经、晶体、颞叶、颞颌关节、腮腺、垂体、视交叉、下颌骨可选器官内耳、喉、下颌下腺、眼球、舌、甲状腺肿瘤情况决定需要,鼻咽部处方剂量,GTV影像及临床检查所见TD66-70GyCTV1高危亚临床病灶TD60-66GyCTV2低危亚临床病灶TD50-54Gy,新辅助化疗(Neo-adjuvantchemotherapy)辅助化疗(Adjuvantchemotherapy)同时期化放疗(ConcomitantChemoradiotherapy),化学治疗,标准治疗模式,常用的化疗方案（铂类为主）,PF方案(PDD+5-FU)Carboplatin(AUC=6)+5-FuPaclitaxel+DDP或Carboplatin(AUC=6)Paclitaxel+DDP+5-FuPDD+GemcitabinePDD或Carboplatin(AUC=2),手术治疗的适应症,放疗后鼻咽局部复发、病灶较局限者根治量放疗后3个月鼻咽原发灶残留者根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者分化较高的鼻咽癌（如鳞癌I、II级或腺癌等）放射性并发症(如放射性副鼻窦炎症、放射性溃疡、放射性骨髓炎等),鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发,术前,术后,靶向治疗,鼻咽癌预后相关的基因：表皮生长因子受体（EGFR）、HER2/neu、血管内皮生长因子（VEGF）以及cKIT等。研制成功并已经应用于临床：EGFR单克隆抗体，包括西妥昔单抗(爱必妥)和尼妥昔单抗（泰欣生）。,靶向治疗爱必妥副反应皮疹,腮腺急性反应口腔、口咽粘膜炎鼻腔粘膜炎放射性皮炎外耳道湿性皮炎放射性中耳炎全身放疗反应,放疗反应,张口困难放射性龋齿放射性颌骨骨髓炎、骨坏死放射性中耳炎放射性面颌颈部皮下水肿,头面颈部急性蜂窝织炎放射性皮肤损伤头颈部软组织纤维化放射性颅神经损伤放射性脑脊髓病,放射治疗后遗症,5-yearsurvivalof3