RICU目标监测.ppt

RICU医院感染目标监测项目启动会,为什么要在RICU开展目标监测？,国外资料报道，ICU的医院感染发生率是普通病房的510倍国内报道ICU的感染率在20%50%不等多重耐药菌的感染情况严重，聚集流行时有发生,ICU的主要医院感染是什么？,NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)report（2006-2008）through2008,ICU医院感染的危害,住院时间延长，美国7-9天，中国30天导抗菌药物大量使用医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%（如果是高危病原体感染）VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%CDC2003GuidelinesforPreventingHealth-Care-AssociatedPneumonia.,我们RICU医院感染状况（20062010）,共监测15873患者住院日114人发生医院感染男性75人，女性39人中位年龄77（23101）岁病人日感染率为7.2发生感染例次数为194例次日感染率为12.2,部位及病原菌,RICU医院感染率变化趋势,改进措施,新病房：层流、负压增加护士，提高护患比例改进手卫生：行为、条件、设施加强教育多重耐药菌/急诊入院患者隔离扩大中心静脉插管无菌范围应用密闭式吸痰管、抗菌中心静脉置管,5种常见病原菌的变化趋势,鲍曼不动杆菌耐药变化趋势,鲍曼不动杆菌药敏,铜绿假单胞菌耐药变化趋势,铜绿假单胞菌,手卫生状况,ICU医院感染危险因素,年龄70岁性别Glasgow评分7天联合使用抗菌药物2种插胃管7天插尿管7天中心静脉插管7天有创机械通气7天,我RICU医院感染的危险因素,我RICU医院感染的危害,延长RICU住院日30+天增加病死率：医院感染患者与非医院感染患者病死率分别为41.18%和14.29%医院感染是RICU患者死亡的独立危险因素,ICU是医院感染监测的重点,目标监测的优点,将有限的资源集中在高感染危险病区重点放在有已知控制措施的感染上能够确定确切的分母灵活性，能够和其他控制策略结合起来增加监测的有效性,目标监测的目的,获得ICU医院感染的基础数据呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管，PICC）导尿管相关尿路感染查找危险因素根据本院特点制定一系列干预措施推行干预措施并进行效果评价发现医院感染流行和暴发,监测方法和流程,医院感染监测与控制职责,执行医院感染的控制措施,RICU病人导管使用日常记录,感染率的计算,预防RICU医院感染的措施,呼吸机相关肺炎（VAP）的定义,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,VAP的诊断标准（NNIS）,RadiographicTwoormoreserialchestradiographswithneworprogressiveandpersistentinfiltrateorcavitationorconsolidation(oneradiographissufficientinpatientswithoutunderlyingcardiopulmonarydisease)ClinicalOneofthefollowing:Fever38C(100.4F)withnootherrecognizedcauseWBCcount4,000/Lor12,000LForadults70yrold,alteredmentalstatuswithnootherrecognizedcauseAndatleasttwoofthefollowing:New-onsetpurulentsputumorchangeincharacterofsputum,orincreaseinrespiratorysecretionsorsuctioningrequirementsNew-onsetorworseningcough,dyspnea,ortachypneaRalesorbronchialbreathsoundsWorseninggasexchange,increasedoxygenrequirements,increasedventilatorysupportMicrobiology(optional)Positivecultureresult(one):blood(unrelatedtoothersource),pleuralfluid,quantitativeculturebyBALorPSB,5%BAL-obtainedcellscontainintracellularbacteria,美国目前推行的预防VAPbundle,床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引,CRBSI的定义,导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,CRBSI的诊断标准,临床诊断标准符合下述三条之一即可诊断。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。,CRBSI的诊断标准,病原学诊断(导管保留),保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间应接近（5MIN），各自做好标记。,42,CRBSI的诊断标准,病原学诊断（不保留导管）,42,不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。,对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训置管的位置：尽量使用锁骨下静脉部位穿刺选择导管的类型：抗菌导管加强手卫生在留置中心静脉导管的过程中，实施最大限度的无菌屏障：留置导管术时采用大手术铺巾使用2%的洗必泰进行皮肤消毒,预防CRBSI的主要措施,加强对导管相关血流感染的监测避免把更换中心静脉导管作为预防感染的措施每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者严格导管局部管理：插管后的护理预防性使用抗菌剂/抗菌素封管,预防CRBSI的主要措施,CRUTI的定义,导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。,CRUTI的诊断标准,临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状或者有下腹触痛、肾区叩痛伴有或不伴有发热并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养,CRUTI的诊断标准,病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：1.清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。4.经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。,CRUTI的诊断标准,患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。,预防CRUTI的bundle,插管选用：只有在必须时才使用插管，并尽早拔除导管插入：插管时必须严格无菌操作技术；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤；正确固定导管，避免滑动或牵拉闭式引流：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统冲洗：尽量避免膀胱冲洗,预防CRUTI的bundle,标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗尽量利用重心引力导尿护理：每天用肥皂水清洗和碘伏每天两次消毒尿道口换管：留置导尿管不要定期更换细菌学监测：尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生,目标监测是否真