保险中介机构高级管理人员任职资格

保险中介机构高级管理人员任职资格申请表姓 名 ： 拟 任 职 务 ：机 构 名 称（印章）：申 请 日 期：中国保险监督管理委员会姓 名性 别民族照片出生年月政 治面 貌国籍身 份 证件 名 称身份证件号码护照号码是否有国外居留权学 历学 位技术职称授予部门持有保险中介从业基本资格证书名称证书编号办公电话移动电话传 真E-MAIL通讯地址邮 编现工作单位现任职务拟任职单位拟任职务学习经历起止年月毕业学校专 业脱产/在职培训经历起止年月培训内容培训单位培训证书工作经历起止年月工作单位、部门职 务工作业绩及奖惩情况申报事项申报事项保险中介机构拟任高级管理人员应如实申报如下事项，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。一、不得担任保险中介机构高级管理人员的各种情形：（一）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经济秩序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；是（ ） 否（ ）（二）担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公司、企业的高级管理人员，且负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（三）担任因违法被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人，且负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（四）个人所负数额较大的债务到期未清偿；是（ ） 否（ ）（五）曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高级管理职务，期限未届满；是（ ） 否（ ）（六）被保险监管机构宣布禁止进入保险业；是（ ） 否（ ）（七）正在接受司法机关、纪检或监察部门审查；是（ ） 否（ ）（八）作为拟任的总经理、副总经理或主要负责人在保险公司、其他保险中介机构或存在潜在利益冲突的机构中兼职；是（ ） 否（ ）二、其他应向保险监管机构进行申报的各种情形：（一）曾受过其他刑事处罚；是（ ） 否（ ）（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门审查；是（ ） 否（ ）（三）曾因从业违法违规行为被金融监管机构实施其他行政处罚;是（ ） 否（ ） （四）曾受到原工作单位的纪律处分，或因个人经济问题、品行问题被原工作单位辞退、开除或解除职务； 是（ ） 否（ ）（五）曾受到自律组织的惩戒；是（ ） 否（ ）（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任；是（ ） 否（ ）（七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任；是（ ） 否（ ）（八）曾存在恶意不履行数额较大的债务等不诚信行为；是（ ） 否（ ）（九）未妥善解决因离开原工作单位产生的各种问题；是（ ） 否（ ）（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（ ） 否（ ）备注4申请人应提交的附件（一）董事会或全体合伙人的决议或其他聘任文件；（二）拟任高级管理人员身份证明、学历证书、资格证书复印件；（三）除董事长外的拟任高级管理人员从原单位辞职的证明作为保险中介机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人员任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担