护理查房病史汇报.ppt

骨二病区*,护理查房病史汇报,股骨粗隆间骨折：即发生在股骨大小转子间骨折，以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现,肱骨外科颈骨折：即发生在肱骨解剖颈下23cm处的骨折，以局部肿胀、疼痛、压痛和伤肢纵轴叩击痛，肩关节活动功能障碍，上臂上段可见瘀斑等为主要表现,髂骨骨折：髂骨骨折按发生骨折部位可分为髂骨翼骨折、髂前上棘撕脱骨折、髂前下棘撕脱骨折等。,骨质疏松症：骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比列地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身代谢障碍的疾病。骨质疏松一般分两大类，即原发性和继发性骨质疏松症。,高血压：高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。3级表示：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg。,姓名：杨*出生地：*性别：男常住地址：*县年龄：91岁单位：无民族：汉族入院日期：2012年03月09日13时46分婚况：已婚病史采集时间：2012年03月09日15时22分职业：退休教师病史叙述者：患者本人发病节气：春分可靠程度：可靠主诉：因摔伤致右髋部和右上肢疼痛、畸形伴活动受限2+小时,现病史：患者自述于入院2+小时前在家行走时摔伤致右髋部、右上肢疼痛畸形伴活动受限，受伤时无昏迷，无胸闷、心悸及其他不适，随即送入当地医院行X片示：右股骨粗隆间骨折,未做任何特殊的处理，急送入我院。,入院诊断：中医诊断：骨折、眩晕西医诊断：1.右肱骨外科颈骨折2.右股骨粗隆间粉碎性骨折3.左髂骨骨折4.原发性骨质疏松症5.高血压病（3级极高危组）,既往史：平素体健，能自理生活，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染史，否认与本次无关手术外伤史，无输血及输血制品史，未发现药物及食物过敏史。系统回顾无其他病史。,个人史：出身于原籍，近来未到过疫区居住旅行，每日饮少量酒，不吸烟，否认其他不良嗜好。,家族史：否认家族遗传病史。,专科情况:脊柱外观无畸形，右肩关节活动受限，右肱骨大结节处压扣痛明显，可扪及骨擦音、骨擦感，肢端血循、感觉、运动尚可。左髂骨压痛明显，右腹股沟中点压痛，右下肢轴向叩击痛（+），右下肢处于外旋短缩畸形，较健侧短缩约2.5cm，未强求骨擦感、骨擦音，右侧桡动脉、双侧足背动脉搏动可扪及，患肢远端血循、运动、感觉可。,查体：患者入院时平车推入病房，神志清楚，痛苦面容，呼吸急促，面色无华，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。食纳夜寐佳，舌质淡，苔白腻，二便调，中医辨证：骨断筋伤、气滞血瘀，施护原则：续筋接骨、行气止痛。入院时T:36.9，P:92次/分，R:21次/分，BP:145/84mmHg，氧饱和度：97,术前中医治疗：中药给予活血化瘀，通络止痛治疗，以桃红四物汤加减，一日一剂，水煎服，煎300ml，分三次口服。穴位贴敷治疗；3.11给予隔物灸神阙穴BID耳穴埋豆,术前西医治疗：右下肢皮套牵引，静脉给予补液防感染、脱水、消肿、营养神经、保护胃粘膜等治疗。3月9.12.13.15日分别给予卡托普利、硝酸甘油含化2012.03.1305时，患者诉心慌不适给予步长稳心颗粒9g口服，0.9%NS100ml+硝酸甘油20mg微泵输入，床旁心电图示1.多发房性早搏2.频发室性早搏3.提示左心室肥厚伴劳损3.1308：00给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg拜阿司匹林100Mg氯沙坦钾50mg,患者入院后遵医嘱给予三餐前指血糖监测（术前）：13.07.3mmol/L术前血压：111194/65101mmHg,会诊：于2012年3月14日16：00请呼吸内科、心内科、手麻科、ICU等相关科室进行了大会诊，进行评估手术风险，做好术前准备。手术：于2012年3月16日在腰硬联合麻醉下行“右侧人工股骨头置换术，右上肢石膏托外固定术”,术后病情：持续心电监护、吸氧。右髋部伤口敷料清洁干燥，肢端血循运动感觉好，足动脉搏动可扪及，穿“丁”字鞋固定外展中立位，血浆管一根接负压吸引通畅固定；右上肢石膏托外固定稳定，肢端血循运动感觉好，桡动脉搏动可扪及。保留尿管术后第一天给予拔除。,术后治疗：消肿、止血、护心、脱水、保护胃黏膜、促进骨痂生长、活血化瘀等治疗。2012年3月17日急查血常规示：HGB，遵医嘱给予红细胞悬液2u静脉输入,辅助检查：X线提示：双肺纹理增多、增粗、主动脉迂曲，右肱骨外科颈崁插兴骨折，右股骨转子间粉碎性骨折，骨质疏松明显。CT三维重建回示：右侧肱骨头、颈区粉碎性骨折，右侧股骨粗隆间粉碎性骨折心电图：1.窦性心率2.左心室肥厚伴劳损2012.03.1305时，患者诉心慌不适时床旁心电图回示：1.窦性心率2.多发房性早搏3.频发室性早搏（部分成对出现）4.提示左心室肥厚伴劳损动态心电图：1.窦性心率2.频发房性早搏3.室性早搏（部分成对出现）4.提示左心室肥厚伴劳损心脏彩超：主动脉瓣反流（轻度）、左室收缩功能