抗菌药物合理应用(2011附院).ppt

抗生素：具有抑菌或杀菌作用的微生物产物。,如:青霉素-从青霉菌培养液中获得的一种抗生素（活性物质）。四环素-从链霉菌属发酵液中分离获得抗生素。庆大霉素-从放线菌属小单胞菌发酵后获得的抗生素,抗菌药物：指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素及化学合成制剂。,抗菌药物包括的范围比抗生素广,青霉素类头孢菌素类单环-内酰胺类碳青霉烯类头霉素类大环内酯类磷霉素类氨基糖苷类四环素类林可霉素类利福霉素类多肽类,喹诺酮类磺胺类呋喃类咪唑类硝唑类,抗菌药物,抗生素,化学合成剂,常见致病菌的分类,革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌革兰阴性菌球菌球杆菌杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌弧菌科细菌专性需氧菌专性厌氧菌,球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱b-内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌非发酵菌：（铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌）,临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送,抗菌药物合理应用原则,是否需要使用再考虑用何种抗菌药物?对病原菌有效感染部位能达到有效浓度;兼顾病人生理、病理、免疫状况；药物经济学,是使用抗菌药物抗感染的最有价值的指标，国外把PCT作为最敏感的感染标志。在非感染或病毒性感染疾病时保持非常低的血清水平，在细菌性感染时含量升高，并与感染程度呈正相关。可用于细菌感染和病毒或真菌感染和预测预后。在感染发生23小时就会升高，在脓毒血症和感染休克时PCT最高，感染恢复时PCT也随着下降。,降钙素原（PCT）,临床合理用药三要素,一、对临床病原微生物的了解二、对抗菌药物的了解三、对机体生理、病理、免疫状态的了解。,抗菌药物分类,（1）抗菌谱分类：广谱抗菌药，窄谱抗菌药。（2）抗菌活性分类：抑菌药，杀菌药。（3）化学结构分类：内酰胺类，喹诺酮类、氨基糖苷类，大环内酯类等。（4）来源分类：抗生素，化学抗菌药。（5）药效学作用方式分类：,时间依赖性抗菌素：又称非浓度依赖性抗菌素，指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间，包括内酰胺类、万古霉素、克林霉素、大环内酯类、单胺类抗生素、碳青霉烯类抗生素等。产生抑菌效应，应达MIC时间的40%；产生杀菌效应，需达MIC时间的60-70%。浓度依赖性抗菌素：指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度的高低，包括喹诺酮类、氨基糖苷类，甲硝唑等。,药代学药效学,内酰胺类抗生素的给药方法,A.头孢唑啉B.头孢唑啉C.头孢唑啉2gIV小壶入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴浓度时间间隔时间:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(对半衰期长的),抗菌药按化学结构分类,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物,青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:泰能-内酰胺类单环类:氨曲能氧头孢烯类,青霉素类,青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素,青霉素G,1、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染。对葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G)。2、临床上仍是链球菌（草绿性和溶血性）感染、白喉、破伤风、炭疽、梅毒、钩体病的首选药物。,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少氨苄西林：对肠球菌、李斯特菌属优于青霉素阿莫西林：作用较氨苄强，常用HP治疗。哌拉西林：主要用于绿脓杆菌及肠杆菌科。替卡西林阿洛西林美洛西林,复合青霉素,半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦？四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉定头孢唑啉用于外科手术切口感染预防,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢孟多（有肾毒、出血）,第二代头孢菌素品种比较,对内酰胺酶稳定性头孢孟多相对不稳定，其他稳定血脑屏障穿透性头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，头孢孟多最低头孢呋辛可用于小儿化脑和术后切口感染的预防,三代头孢菌素,G-菌作用强，尤其是肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌均有强大抗菌活性，但对G+作用大多较差，对肠球菌耐药。大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、,头孢哌酮：主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟：代谢产物对G(+)菌有效，对不动、阴沟和铜绿基本耐药头孢唑肟：对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松：半衰期长达小时，可单剂治淋病头孢他定：对绿脓杆菌作用最强，不动杆菌有效。头孢地嗪：与头孢曲松相似但有提高细胞免疫功能头孢甲肟：蛋白结合力高(77-85%)，主要由肾排泄头孢匹胺：对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中排出0-36.9%,第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌,四代头孢菌素,比三代头孢菌素抗菌谱更广，活性更强。细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对G+球菌作用增强，对阴沟、枸橼酸杆菌强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类抗生素的作用特点,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。亚胺培能(泰能）、美洛培能（美平）、帕尼培能（克蓓宁）。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,氨苄西林+舒巴坦优立新阿莫西林+克拉维酸安美汀阿莫西林+舒巴坦泰巴猛美洛西林+舒巴坦凯韦可替卡西林+克拉维酸特美汀头孢哌酮+舒巴坦舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦特治星哌拉西林+舒巴坦特灭,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷类,属杀菌药，对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效水溶性好，性质稳定。某些品种对结核及分枝杆菌有效。,氨基糖苷类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）,大环内酯类,为快速抑菌药，对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌，弯曲菌、某些厌氧菌、奴卡菌、分枝杆菌和弓形体等,大环内酯类,G+c：肺球、溶链、葡球、肠球G+b：白喉、破伤风等以上感染为青霉素替代选用药肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高酯化物肝毒性，红霉素口服后胃肠道反应多见妊娠期、肝功能损害者避免用,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等,喹诺酮类,第一代：萘丁酸、吡哌酸.因副作用大已基本淘汰。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大,喹诺酮类的适应证,1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效3.对绿脓杆菌感染有效一、二代喹诺酮对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素三、四代喹诺酮对革兰阳性球菌和厌氧菌有效,喹诺酮类的不良反应,1.皮疹2.胃肠道不适3.欣快感和失眠4.淤胆性肝炎5.交叉耐药性6.影响小儿软骨发育，儿童禁用，7.哺乳期、孕妇禁用。,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,其它抗菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，很少引起过敏。与-内酰胺类、氨基糖苷类有协同增效作用。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。,其它抗菌药物,林可霉素类：林可霉素、克林霉素等：骨关节组织中浓度较高为其特点。但透过血-脑脊液屏障的能力差，脑组织浓度低。小于4岁儿童慎用多粘菌素类：多粘菌素B四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等,四环素类,由于目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，仅在病原菌对本品敏感时，方有应用指征。不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等)、光敏反应适用于支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热因影响影响牙齿和骨发育，8岁以下小儿、孕妇、乳妇禁用,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少血浆白蛋白水平降低心输出量减少、肝血流量减少肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,2妊娠期患者抗菌药物的选用,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素（利巴韦林）头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,4新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏血浆蛋白与药物的结合能力弱细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类万古霉素禁用四环素、氟喹诺酮类不宜肌注给药,抗菌药物对胎儿的影响：,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,外科预防用药原则,预防用药应在手术开始前2h或2h内使用，使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药在接种细菌超过4h后给药，无预防作用预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间3h者再用一剂)，预防用药通常不超过24h,联合用药目的,扩大抗菌谱：抗G+抗G-抗普通菌+抗真菌增强抗菌活性：繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂不同作用位点药物合用延缓细菌产生耐药：加酶抑制剂,联合用药指征严重感染混合性感染感染难治性感染结核、深部真菌感染等慢性感染为达到协同作用或延缓耐药,青霉类磷霉素头孢菌素利福平氨曲南喹诺酮类亚胺培能万古霉素,细菌繁殖期,细菌静止期,氨基糖苷类多粘菌素杆菌肽,1+1=3,不同作用时期,作用部位药物名称干扰细胞壁合成青、头、磷、万、杆损伤细胞膜多粘、两性霉素、酮影响蛋白质的合成氯、四、林可、氨基夫西地酸影响核酸合成利福平喹诺酮类影响叶酸合成磺胺、TMP,不同作用位点,治疗肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。,耐青霉素肺炎球菌,铜绿假单胞,膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌,几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。,ESBLs菌株感染治疗药物,1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,沙门菌属,对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。,嗜麦芽窄食单孢菌,对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦。,鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。是医院感染的重要病原菌，对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，国内资料表明，对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%89.9%。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。,表114种抗菌药物对鲍曼不动杆菌的最低抑菌浓度(MIC)（g/ml）,抗菌药物耐药中介敏感MIC50MIC90阿米卡星9442256256氨苄西林10000256256氨苄西林/舒巴坦1446401264氨曲南10000256256头孢吡肟207461648头孢哌铜10000256256头孢哌酮/舒巴坦81082824头孢噻肟306823296头孢他啶266681664环丙沙星96043232亚胺培南100003232美洛培南100003232哌拉西林/他唑巴坦9802256256替卡西林/克拉维酸10000256256,鲍曼不动杆菌感染的治疗,治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。,鲍曼不动杆菌感染的治疗,通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。,鲍曼不动杆菌感染的治疗,考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有-内酰胺类+氟喹诺酮类、-内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等）。,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类（一般常与大肠杆菌混合感染）,提示厌氧菌感染,吸入性肺炎史氨基苷类疗效不佳的感染有缺血、坏疽、假膜形成的感染渗出物血性发黑，或有硫磺颗粒气性坏疽、破伤风、伪膜性肠炎等特殊综合症感染发生在有厌氧菌的粘膜败血症+溶血性黄疸脓毒性血栓性静脉炎致多发性迁涉脓肿局部脓肿、常规培养（）涂片见形态一致的细菌组织或培养物产气，特殊恶臭新霉素选择培养基上不长，硫乙醇酸钠肉汤有菌,中枢神经系统感染的抗菌药物选择,1.病原菌根据病人的年龄及入侵途径进行推测。,选用杀菌药;易透过血脑屏障;鞘内给药;疗程:流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周;结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月。目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。,2.抗菌药物的选择,抗菌药物在血脑屏障的通透性,中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测结果,7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）,铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属,时间：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株,ESBL菌株感染治疗药物,碳青霉烯类（亚胺培南等）：最适宜，疗效最确切；复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑西林）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效，重症病人一般较少选用。头霉素也可应用，但有50%的菌株无效；环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,非发酵糖G-致病菌,严重感染患者的抗生素选用,对非发酵菌，如绿脓等，不宜先使用喹诺酮类药物，因为会使细胞膜及其通透性发生改变，抗生素进入细菌菌体内减少，泵出增加，这种现象可以影响其他抗生素的使用，也容易产生耐药。头孢三代的使用可以诱导ESBL的产生，而头孢四代相对少些。伊米培南和美罗培南长期大剂量使用可诱发真菌感染。应用抗生素以前，必须要有痰、分泌物、血等送检做培养，以便日后更改抗生素。,严重感染患者的抗生素选用,必须Appropriate和AdequateAppropriate合适的抗生素是指所分离的细菌对该抗生素敏感的。Adequate是指不仅敏感而且剂量要足够。例如：伊米培南1gq8h,0.5q6hIV美洛培南1gq6-8hIV环丙沙星400mgq8h左氧氟沙星750mgQD万古15mg/kgq12h头孢他定2gq8h头胞吡肟2gq8-12h阿米卡星20mg/kg/d,2001的欧洲危重病会议,开始的广覆盖对于重症感染，开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌：代表方案泰能万古霉素随后的降阶梯：4872小时后根据微生物检查结果调整，使之更有针对性目的和意义：防止病情迅速恶化，防止细菌产生耐药性,用降阶梯疗法（DeEscalation）,主要特点：1、早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶梯疗法。2、早期对病原菌不清楚的，结合本单位的常见菌选择一个广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。3、用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及X光的结果可以进行调整。4、一般给药7天，