吞咽训练

,吞咽障碍,吞咽障碍,一、摄食吞咽功能的定义摄食功能是指与通过口把固体或液体摄入和加工并送至全身有关的功能。摄食功能包括：吸入、咀嚼和咬、口中控制食物、流涎、吞咽、打嗝、反胃、吐痰和呕吐的功能。吞咽功能是指通过口腔、咽和食道把食物或饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能，包括：口腔、咽、食道的吞咽功能。,第一节 摄食吞咽功能,二、正常吞咽的解剖学基础,（一）口腔 （二）咽部：鼻咽、口咽、喉咽 （三）食管 食管的肌肉上部由横纹肌组成，下部则由平滑肌组成。主要作用是自上而下的蠕动以向下输送食团。食管的神经支配由迷走神经和交感神经支配。 （四）喉,吞咽障碍,吞咽器官的解剖：,吞咽过程的分期：,2018/2/17,10,认知期：包括对食物的认知，正常的摄食程序及进食动作。 食物的信息通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官输送到大脑皮层，反射性引起唾液、胃液等旺盛分泌，做好进食准备。意识障碍、严重高级脑功能障碍的患者，会出现认知期的障碍。,口腔前期认知期,吞咽过程的分期：,吞咽障碍,吞咽障碍,准备期：指食物摄入口腔至完成咀嚼的过程。 食物经由唇、齿、舌、颌 、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。口腔呈一封闭空间。前方口唇闭锁，后方舌根与软腭相接。,正常的吞咽生理过程：,（1）,吞咽障碍,口腔期：指把咀嚼的食团输送入咽部的短暂过程。 口腔期开始，舌尖向上方运动，舌与腭的接触面由前向后方延展，将食团向口腔后方推送。软腭开始抬高，舌后部下降，舌根前移，食团推送入咽部。,正常的吞咽生理过程：,（2）,吞咽障碍,咽期：食团入咽后，通过舌根推挤，在中咽被舌根，软腭和咽壁包围。随着咽部收缩达到中咽，软腭下垂闭锁咽峡，会厌下倾，食团进入食管。,正常的吞咽生理过程：,（3）,吞咽障碍,正常的吞咽生理过程：,（5）,食管期：通过食管蠕动把食团向胃部输送。,吞咽障碍,食管期：通过食管蠕动把食团向胃部输送。,正常的吞咽生理过程：,（5）,2018/2/17,17,误咽的发生,吞咽前吸入：口腔控制能力低下、吞咽反射延迟或消失吞咽中吸入：喉头闭锁不全吞咽后吸入：喉头上举不全、咽蠕动低下、环咽括约肌不能适时松弛,吞咽障碍,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（1）,吞咽障碍,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（2）,吞咽障碍,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（3）,吞咽障碍,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（4）,吞咽障碍,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（5）,吞咽障碍,定义：指食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。 分类：神经源性、结构性、精神性吞咽障碍。 常见疾病：脑血管意外、帕金森病、头颈部肿瘤、重症肌无力、脑瘫。 不良后果：误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水，以及情绪问题。,吞咽障碍的概述：,吞咽障碍,不同部位吞咽障碍的临床表现：,吞咽障碍,反复唾液吞咽试验(RSST)：目的：找出吞咽障碍的高危人群患者取坐位，或半坐卧位。检查者把手指放在患者下颏下方，嘱患者尽量快速反复吞咽。喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。口干患者可在舌面沾少量水。观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度。喉上抬检查时手指位置：食指下颌骨下方中指舌骨环指甲状软骨/喉结小指环状软骨吞咽次数：老年人 3次即可，30秒内次数3次为异常喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm， 2cm为异常,吞咽障碍的评估：,吞咽障碍,洼田饮水试验：患者端坐，喝下30毫升常温水，观察所需时间和呛咳情况。 1、分级：级（优）：能1次饮完，无呛咳、停顿级（良）：分2次以上饮完，但无呛咳、停顿 级（中）：能1次饮完，但有呛咳 级（可）：分2次以上饮完，但有呛咳 级（差：）频繁呛咳，全部饮完有困难2、评定：正常：级（5秒之内）； 可疑：级（5秒以上）或级；异常：、级,吞咽障碍的评估：,吞咽障碍,吞咽功能临床评估方法：,吞咽障碍的评估：,吞咽障碍,与吞咽有关的口颜面功能评估：1.直视观察：唇结构、两颊黏膜、唇沟和颊沟、硬腭、软腭、舌弓、舌外形、牙齿及口腔分泌物等；2.唇、颊部的运动：静止状态唇部的位置，有无流涎，露齿时口角收缩的运动、闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音，观察会话时唇的动作；3.颌的运动：静止状态下颌的位置，言语和咀嚼时颌的位置，是否抗阻力运动；4.软腭的运动：发“a”音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气；软腭抬升差的患者刺激腭弓是否有上抬。,吞咽障碍的评估：,吞咽障碍,与吞咽有关的口颜面功能评估：5.喉的运动及功能（1）音质/音量的变化：嘱患者发“a”音，聆听其发音的变化。如声音沙哑且音量低，声带闭合差，在吞咽时呼吸道保护欠佳，容易误吸；（2）发音控制/范围：与患者谈话，观察其音调、节奏等变化。如声音震颤，节奏失控，为喉部肌群协调欠佳，吞咽的协调性会受到影响；（3）刻意的咳嗽/喉部的清理：嘱患者作咳嗽，观察其咳嗽力量变化。如咳嗽力量减弱，将影响喉部清楚分泌物、残留食物的能力；（4）吞唾液：观察患者有无流涎，询问家属患者是否经常“被口水呛到”，如果有，估计处理唾液能力下降，容易产生误吸；（5）喉上抬：观察空吞咽时喉上抬的运动。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指(2cm)。,吞咽障碍的评估：,吞咽障碍,摄食-吞咽过程评估：,吞咽障碍的评估：,吞咽障碍,摄食-吞咽过程评估：,吞咽障碍的评估：,水稀流质：蜂蜜+水浓流质：凝水宝+水糊状食物：米糊+水固体：饼干,吞咽障碍,摄食-吞咽过程评估：,吞咽障碍的评估：,吞咽障碍,吞咽造影检查：,吞咽障碍的评估：,诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。 评价吞咽障碍的“黄金标准”。 优点：吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）观察治疗效果的依据,吞咽障碍,吞咽造影检查：,吞咽障碍的评估：,观察食物的运送状况： 滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸吞咽启动、协调性、时序性、环咽肌功能障碍,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍的治疗,食物调配 安全喂食指导,吞咽器官功能恢复 感觉刺激训练 呼吸道保护手法 吞咽姿势调整 电刺激疗法 其它特殊治疗,直接治疗给患者按一定的要求直接经口安全进食食物的方法。目的：通过特别的调制食物，使用安全的体位和餐具，以减少误吸，安全进食,间接治疗经口进食不安全，只需吞口水，而不给予食物的训练方法。目的：通过强化口咽腔的运动、感觉及肌肉的控制能力，调整进食的姿势，协调进食呼吸以保护气道，促进吞咽功能的恢复。,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,吞咽障碍的间接治疗,吞咽障碍,手法按摩、牵拉：,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,冰刺激：,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,电动牙刷按摩：,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,舌肌训练器：,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,咬胶、按摩棒：,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,唇部抗阻训练：,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,发声器训练：,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,电疗：,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,导管球囊扩张： 适应症： 先天性狭窄、术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、 肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失迟缓症等。 材料：14号乳胶球囊导尿管、水、10ml注射器等,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍,导管球囊扩张：,吞咽障碍的治疗：,环咽肌不完全开放-误吸,环咽肌正常开放,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,导管球囊扩张步骤：插管插注射器往导管注入5ml水上拉遇阻力时为环咽肌下口，标记回抽3ml水，留2ml 上拉找到扩张的基值一旦拉出环咽肌(落空感)，回抽所有水患者咳嗽、排痰、休息重复，注入2.5ml、 3ml、 3.5ml,吞咽障碍,吞咽障碍的直接治疗,吞咽障碍,进食方式：,吞咽障碍的治疗：,患者及家人配合且有意愿！,管喂 已有严重肺炎的征兆 有窒息风险 无吞咽反射或吞咽动作严重 迟缓 有大量误吸风险，每次喂食 误吸超过一口食团的10%， 且身体不能耐受 饮水有严重呛咳，不能靠口 摄取足够水份及营养,可尝试喂食 神智清醒：可遵从指示 肺功能稳定 无感染征兆，发烧、浓痰， 吞咽时会短暂闭气， 吞咽后会接着呼气 有咳嗽反射 能自如控制口舌，有自主吞 咽动作 经造影检查确认对代偿性喂 食方法有良好反应,吞咽障碍,食物种类：,吞咽障碍的治疗：,宝塔为正常人每日摄取的食物种类和比例，吞咽障碍患者在选择食物时可参考以上的种类和比例。,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,食物性状的种类：,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,食物性状的种类：,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,食物质地的种类：,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍患者食物的选择：,膳食要求： 按平衡膳食的种类及比例选择 适当使用高质量肠外营养（佳维体等） 安全：容易吞咽、不引起误吸 可作适当的加工调制食物质地容易吞咽的食物特点：密度均匀、黏性适当、不易松散通过咽和食道时易变形、很少在黏膜上残留兼顾食物的色、香、味及温度等,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍患者食物的选择：,临床实践应用：应首选糊状食物可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段， 个体化的选择适当的食物并进行合理调配使用食物增稠剂（奥特顺咽等）,（较易控制及进食）糊餐软餐碎餐一般质地（较难控制及进食）,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,食物的调配方法：,搅拌机调配浓稠食物 把所需食物混合 用搅拌机搅碎 调制成各种粘稠度的流质食物 食物增稠剂简易调制食物在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂调制出微稠、中稠、特稠的食物 熬“广东粥”婴儿即食米粉调配简易烂饭调配,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,食物的调配方法：,搅拌机调配浓稠食物 把所需食物混合 用搅拌机搅碎 调制成各种粘稠度的流质食物 食物增稠剂简易调制食物在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂调制出微稠、中稠、特稠的食物 熬“广东粥”婴儿即食米粉调配简易烂饭调配,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,食物的调配方法：,搅拌机调配浓稠食物 把所需食物混合 用搅拌机搅碎 调制成各种粘稠度的流质食物 食物增稠剂简易调制食物在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂调制出微稠、中稠、特稠的食物 婴儿即食米粉调配简易烂饭调配,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,喂食指导：,喂食者姿势： 食物放于患者的视线范围内，让其感受食物的色、香味，以促进食欲 喂食者于患者患侧，患者以健侧吞咽为佳,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,喂食指导：,进食者姿势：最好坐位，至少取30的仰卧位,吞咽障碍,吞咽障碍的治疗：,餐具选择：,附保护胶套加大手柄匙改良筷子,边缘钝的长匙,有吸盘的高边碗及碟,有盖及细吸咀