第八章脊柱四肢神经系统PPT课件

.,1,第八章脊柱与四肢检查PhysicalExaminationofspineandExtremities,.,2,检查顺序(Sequence):按视、触、叩顺序进行自动检查和被动检查(PositiveandPassive),检查原则GeneralPrinciples,.,3,脊柱(Spine),脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。,.,4,脊柱的解剖结构(Anatomyofspine),.,5,内容,视诊(inspection)：观察对称性活动度，肿胀、肿块、色泽、步态、畸形。触诊(Palpation)：压痛、肿块的部位、范围、深度和性质叩诊,.,6,脊柱检查,(一)生理弯曲度立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。生理性弯曲：四个，颈、腰椎前凸胸、骶椎后凸,.,7,脊柱检查,(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)，俗称罗锅腰。脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。,.,8,脊柱检查,脊柱弯曲度脊柱后凸常见原因佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,.,9,脊柱检查,脊柱弯曲度结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。,.,10,脊柱检查,脊柱弯曲度脊柱后凸常见原因强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。,.,11,脊柱检查,.,12,脊柱检查,脊柱弯曲度脊柱后凸常见原因:脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人,累及颈椎、胸椎及腰椎。颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现;胸椎：椎体被压缩造成胸椎明显后凸腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。,.,13,脊柱检查,脊柱弯曲度脊柱后凸原因其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。,.,14,脊柱检查,脊柱弯曲度2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。,.,15,脊柱检查,脊柱弯曲度3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸、腰段侧凸、胸、腰段联合侧凸按性状分：姿势性侧凸：Posturescoliosis器质性侧凸：organicscdiosis,.,16,脊柱检查,脊柱弯曲度1.姿势性侧凸：姿势性侧凸(Posturescoliosis)时脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因：A.儿童发育期坐立姿势不端正。B.侧下肢短于另一侧。C.椎间盘突出症。D.脊髓灰质炎后遗症。,.,17,脊柱检查,脊柱弯曲度2.器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organicscoliosis)。特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。,.,18,脊柱检查,脊柱活动度(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。脊柱活动范围见教材P191表2-8-1。,.,19,脊柱检查,脊柱活动度检查方法:检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。,.,20,脊柱检查,脊柱活动度（二）活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2颈椎、腰椎骨质增生。3颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5腰椎间盘突出。,.,21,脊柱检查,脊柱压痛与叩击痛（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。,.,22,脊柱检查,脊柱弯曲度-脊柱压痛与叩击痛(二)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。,.,23,脊柱检查的几种特殊试验1、颈椎：Jackson压头试验见于颈椎病、颈椎间盘突出症前屈旋颈试验-提示颈椎小关节病变压颈试验颈静脉加压旋颈试验,脊柱检查,.,24,脊柱检查的几种特殊试验腰骶椎的特殊试验摇摆试验腰骶部病变。拾物试验直腿抬高试验（Lasgue）屈颈试验（Linder征）股神经牵拉实验腰2-4椎间盘病变,脊柱检查,.,25,第二节四肢与关节检查,四肢(fourLimbs)及关节(arthrosis)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。,.,26,第二节四肢与关节检查,一、四肢重点关注肢体长度，骨外科讲述形态异常1、杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。,.,27,第二节四肢与关节检查,.,28,第二节四肢与关节检查,与杵状指相关的疾病1、呼吸系统:支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、心血管系统:发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、消化系统:吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、其他：锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。,.,29,第二节四肢与关节检查,一、四肢2.匙状甲(koilongchia)又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。,.,30,第二节四肢与关节检查,.,31,第二节四肢与关节检查,一、四肢3.肢端肥大症：青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。,.,32,第二节四肢与关节检查,4.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。,.,33,第二节四肢与关节检查,.,34,第二节四肢与关节检查,5.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。,.,35,第二节四肢与关节检查,一、四肢肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscleatrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。,.,36,第二节四肢与关节检查,.,37,第二节四肢与关节检查,一、四肢水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿,.,38,第二节四肢与关节检查,关节(articulation)是骨骼的间接连接。关节的组成关节面、关节软骨、关节囊、关节腔少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。,.,39,第二节四肢与关节检查,.,40,第二节四肢与关节检查,二、关节1腕关节形态异常腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）、关节结核。腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。腕关节僵硬：见于RA。垂腕征：桡神经损伤猿手：正中神经损伤爪形手：尺神经损伤餐叉样畸形：colles骨折。,.,41,第二节四肢与关节检查,关节形态异常2.指关节近端指间关节梭形肿胀：见于类风湿性关节炎爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberdens结节),见于骨性关节炎。,.,42,第二节四肢与关节检查,关节形态异常3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA、OA、外伤和结核。4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。,.,43,第二节四肢与关节检查,.,44,第二节四肢与关节检查,.,45,第二节四肢与关节检查,.,46,第二节四肢与关节检查,Lasegue征Lasegue征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度40度为阳性，见于坐骨神经痛。,.,47,第二节四肢与关节检查,.,48,神经系统检查,.,49,神经系统检查,一、脑神经检查二、运动功能检查三、感觉功能检查四、神经反射检查五、自主神经功能,.,50,神经系统检查-脑神经检查,嗅神经先查鼻通气，取刺激性气味物品（杏仁、松节油、牙膏、香烟、酒、醋、香皂）视神经动眼、滑车、展神经,.,51,三叉神经面部感觉：痛觉、温度觉、角膜反射：运动功能：面神经运动功能：味觉检查（舌前2/3）,神经系统检查-脑神经检查,.,52,位听神经听力检查前庭功能：眩晕、平衡失调、眼球震颤舌咽、迷走神经运动功能：声嘶、失音、呛咳、悬雍垂咽反射感觉（舌后1/3）,神经系统检查-脑神经检查,.,53,副神经胸锁乳突肌和斜方肌舌下神经伸舌,神经系统检查-脑神经检查,.,54,神经系统检查-运动功能检查,一）肌力：概念肌力六级分级法（05级）：0级完全瘫痪1级有肌肉收缩而无肢体运动；2级肢体能在床面移动而不能抬起：3级肢体可抬离床面，但不能抗阻力：4级能抵抗阻力，但较正常差；5级正常肌力。临床意义：,.,55,二）肌张力概念肌张力增高肌张力减低,神经系统检查-运动功能检查,.,56,肌张力减低,神经系统检查-运动功能检查,.,57,三）不自主运动：震颤静止性震颤震颤麻痹意向性震颤（动作性震颤）-小脑疾患扑翼样震颤肝性脑病早期,神经系统检查-运动功能检查,.,58,舞蹈样动作,神经系统检查-运动功能检查,见于脑风湿病,.,59,手足徐动/搐搦,神经系统检查-运动功能检查,见于新纹状体病变/低钙血症、碱中毒,.,60,四）共济运动指鼻试验跟膝胫试验快速轮替闭目难立征,神经系统检查-运动功能检查,.,61,神经系统检查-感觉功能检查,一）浅感觉检查痛觉触觉温度觉,.,62,痛觉触觉,.,63,神经系统检查-感觉功能检查,二）深感觉检查运动觉位置觉震动觉均见于脊髓后索病损。,.,64,位置觉运动觉,.,65,三）复合觉检查定位觉两点辨别觉形体觉体表图形觉,神经系统检查-感觉功能检查,手指2mm舌1mm脚趾38mm手掌812mm后背4060mm,.,66,两点辨别觉,神经系统检查-感觉功能检查,.,67,一）浅反射角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射,神经系统检查-神经反射检查,.,68,腹壁反射、提睾反射,.,69,跖反射,.,70,二）深反射反射强度分级0：反射消失1+肌肉收缩存在，无关节活动，为反射减弱。2+肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。3+反射增强，可为正常或病理状况。4+反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。,神经系统检查-神经反射检查,.,71,二）深反射肱二头肌腱反射-颈髓5-6节肱三头肌腱反射-颈髓6-8节桡骨骨膜反射-颈髓5-8节膝反射-腰髓2-节踝反射(跟反射)-腰5、骶髓1-2节阵挛,神经系统检查-神经反射检查,.,72,肱二头肌腱反射,神经系统检查-神经反射检查,.,73,肱三头肌腱反射,.,74,.,75,膝反射检查法,.,76,膝反射检查法,.,77,踝反射(跟腱反射),.,7