心内科“波立维”“立普妥”用药指引

心内科“波立维”“立普妥”用药指引心内科常见的疾病主要有高血压、心绞痛、急性心肌梗死、血脂异常、心力衰竭、心律失常 “波立维”（氢氯吡格雷）属于腺苷二磷酸受体拮抗类抗血小板药物，用于心肌梗死（从几日到35日），缺血性脑卒中（从7日到10%的人群给予阿司匹林一日100mg（一日75150mg）作为一级预防，可减少心血管事件发生。有高血压的患者给予阿司匹林前应控制血压。 氯吡格雷用于非ST段抬高急性冠状动脉综合征，与阿司匹林联合应用，可减少心血管事件，首选给予300mg负荷量，继之一日75mg，最好服用912个月。ST段抬高心肌梗死时氯吡格雷一日75mg与阿司匹林联用4周。冠状动脉支架置入术前给予氯吡格雷负荷量300mg，继之一日75mg，置入裸金属支架者至少服用4周，置入药物洗脱支架者至少服用1年（应与阿司匹林联用）。对阿司匹林过敏或不耐受的患者，氯吡格雷可作为阿司匹林的替代治疗，用于与心血管病的一级和二级预防。 根据内科医嘱速查手册中第二章十五节“经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）、冠状动脉内支架置入术后”注明：支架置入术后患者除非有禁忌证，都应服用阿司匹林。3个月后改为75150mg qd使用药物支架术后应服用氯吡格雷，服用时间69个月。 根据药学监护临床用药安全指南中第二章第一节第6点高血压并发症的选药：6.1慢性心力衰竭。对心血管事件ABC三级预防：阿司匹林+bRB+ACEI 6.2左心室肥厚。对血栓高危者控制收缩压在150mmHg以下，并用阿司匹林对抗血小板聚集，防止血栓形成，小剂量（75300mg/d）可预防暂时性脑缺血、心肌梗死、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并使用阿司匹林，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。6.4心绞痛。对所有无禁忌证的心绞痛者应做心血管事件一级预防，可服用阿司匹林75150 mg/d，对阿司匹林有禁忌证者可服用氯吡格雷75 mg/d。2、 调血脂药血脂异常通常指血浆中胆固醇（tc）和（或）三酰甘油（TG）升高，俗称高脂血症，实际上高脂血症也泛指包括高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。血脂异常是心脑血管病发病的危险因素，而许多有关降低胆固醇防治心脑血管病的研究结果表明，降低血浆胆固醇可降低冠心病、脑卒中事件的危险性。中国国家处方集中指出：他汀类能显著降低血浆中胆固醇、低密度脂蛋白，也能降低三酰甘油水平和轻度升高高密度脂蛋白。此外，还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些可能与冠心病事件减少有关。大多数人对他汀类药的耐受性良好。有0.5%2%的病例发生ALT及AST升高，且呈剂量依赖性。附7个心血管内科治疗的临床路径用药指引药学部2012-08-09不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。（七）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1）受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（四）标准住院日为7-10天。慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。（七）选择用药。1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。2.抗血小板药物：（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。3.调脂药物：长期应用他汀类药物。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（四）标准住院日为9天。急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）2. 药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。（七）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（四）标准住院日为7-14天。急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2.急救措施：根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压90mmHg），使用血管活性药物。5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为7-14天。肾血管性高血压临床路径（2010年版）（一）适用对象。第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0）。行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。（七）选择用药。1.抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞剂和b受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如a受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。2.抗血小板药物：（1）无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天；术后维持13个月。3.调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物。4.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（四）标准住院日5天。急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（四）标准住院日为：10-14 天。（七）选择用药。1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂；2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPb / a受体拮抗剂；3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4. 调脂药物：他汀类药物；5血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。原发性肺动脉高压临床路径（2010年版）（一）适用对象。第一诊断为肺动脉高压（ICD10：I27.0）。1.右心衰竭的处理：（1）一般处理：吸氧，监测心电图、血压和指端氧饱和度。（2）利尿剂和洋地黄制剂的应用。（3）血管活性药物应用：适于血液动力学不稳定时。2.抗凝治疗：适于部分动脉型肺动脉高压和慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压。3.肺动脉高压靶向药物治疗：适于动脉型肺动脉高压、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压、未知的和/或多因性所致的肺动脉高压。（1）钙拮抗剂；（2）前列环素