老年糖尿病

老年糖尿病患者的预防及护理对策,老年糖尿病患病人数增长迅速,2000-2030年糖尿病患者的增长率%,Sarah wild. et al. Diabetes care. 2004：27(5):1047-1053.,2000-2030年间，65岁老年人中糖尿病患者的增长率,糖尿病发病率( n /1000 人 /年),我国老年高血糖患者发病率,Pan CY. Tian H, Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367,（2239例，60-90岁；1996-2000年 ）,老年人更易患糖尿病,老年人是糖尿病的高发人群主要有两大原因：随年龄增长，胰岛细胞功能相应减退；体力活动减少，基础代谢率下降，胰岛素敏感性降低。,老年糖尿病的定义,老年糖尿病即指：年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁）包括60岁前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。,中国糖尿病防治指南 2004,老年糖尿病的特点,患病率高起病隐匿症状不典型合并症多慢性并发症多且严重，急性并发症的死亡率高易发生低血糖,五大特点,患病率高,绝大多数为2型糖尿病96年全国调查结果显示： 60岁以上人群2型糖尿病患病率为10.1%，糖耐量减低的患病率为12.1%。,中国糖尿病防治指南 2004,起病隐匿症状不典型,多数起病缓慢，无明显“三多一少”症状，甚至是其他非特异症状。往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现部分患者以并发症为首发表现，如心、脑血管意外以及视力改变等,中国糖尿病防治指南 2004,合并症多,老年人本身就容易发生动脉硬化、高血压、高血脂、冠心病、脑梗塞等患了糖尿病无疑是雪上加霜，高血糖使大、小血管病变进展加快，病情加重，更易发生脑梗死、心肌梗死、下肢坏疽等。,中国糖尿病防治指南 2004,并发症严重,急性并发症 非酮症性高渗综合征是老年糖尿病患者最严重的急性代谢并发症，死亡率高达15-20。 慢性并发症 （1） 心、脑血管并发症占老年死亡原因第6位（2） 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变增加 （3） 老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼,中国2型糖尿病防治指南 2007,易发生低血糖,首先，老年人代谢率低，用药易发生低血糖，尤其是夜间低血糖。其次，老年人由于感觉迟钝，常常发生无症状性低血糖。此外，老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化及心血管病变，一旦发生低血糖可能会诱发心肌梗塞、脑血管意外, 甚至猝死；长期反复低血糖可能导致老年性痴呆。,老年糖尿病诊断标准,中国2型糖尿病防治指南 2007,老年糖尿病的药物治疗,老年糖尿病用药原则,严防低血糖的发生应尽早启用基础胰岛素控制多重危险因素积极治疗并发症,糖尿病自我管理,软 着 陆,降糖标准应放宽,1中国糖尿病防治指南 20072. 中国2型糖尿病防治指南 2004,口服降糖药的注意事项,老年人常伴多器官功能减退。心、肾、肝功能不良者，忌用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物如罗格列酮、吡格列酮血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖,中国2型糖尿病防治指南2007,应尽早启用基础胰岛素,对疗程长的老年糖尿病患者，已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者，宜尽早改用胰岛素。 中国糖尿病防治指南 2004版,UKPDS GROUP, Diabetes. 1995;44(11):1249-58,老年糖尿病低血糖,高血糖,低血糖,高,低,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,低血糖的定义,非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定义为低血糖,糖尿病患者1血糖值3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理,1.ADA低血糖工作组2005年报告,低血糖的常见危险因素,内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏低血糖和/或未察觉低血糖的历史肾功能不全睡眠状态强化治疗胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用酒精摄入减少内源性葡萄糖生成,大部分低血糖的发生是未察觉的,DCCT中的低血糖,清醒察觉,清醒未察觉,睡眠未察觉,低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症,老年糖尿病易发生低血糖 DOVES*,前瞻性研究，344例胰岛素治疗2型糖尿病患者，平均年龄65.5岁，随访41.2周结果共1662次低血糖事件176例患者 (51.2%)至少1次低血糖（平均6次）低血糖总发生率为610次/100人年，严重低血糖100次/100人年,Murata GH. et al, J Diabetes Complications 2005;19:10-7.,*Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES),老年低血糖更不容易发现,大部分低血糖症状轻微，未察觉 ：344例1，2型DM，平均年龄65.5岁结果：80%是轻微症状低血糖，97%为良性，3.4%严重低血糖低血糖神经症状多见170例DM患者2，70岁或以上结果：最常见症状为头晕等，低血糖神经症状较年青患者多见，交感神经兴奋症状较少，容易被忽略低血糖结局更严重，并发症危险增加3心肌梗死心律失常卒中外伤和骨折,1. Murata GH. et al, J Diabetes Complications 2005;19:10-7 2. Jaap AJ, et al,. Diabet Med 1998;15:398-401.3.Stepka M,.et al. Aging (Milano) 1993;5:117-21.,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,有感知的低血糖,无症状的低血糖,有感知的低血糖,无症状的低血糖,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险,低血糖患者各种死亡率均偏高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143.,*,*,*,*,*P0.02 *P0.0001,老年低血糖发作的特点,1、老年糖尿病患者低血糖发生率较其他年龄段高 这是由于随着年龄的增长生理功能逐渐减退，内分泌调节功能降低，当血糖降低时胰岛素拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素及皮质醇不能及时分泌，导致低血糖。,2、糖尿病患者夜间易发生 低血糖：,由于老年人体质差、肝糖原储备不足、摄食少、睡前未能少量进食，容易发生夜间低血糖；另外夜间低血糖发作可表现为次晨空腹高血糖，若对此不了解而盲目加大降糖药剂量，就会加重低血糖，造成严重后果。,3、低血糖发作时多伴有神经、精神症状及体征,这是由于老年人某些区域脑组织在平时就处于缺血缺氧状态，低血糖发生时，脑组织细胞功能进一步下降。表现为烦躁不安或淡漠甚至昏迷，也可出现偏瘫，病理反射阳性，甚至TIA。给诊断带来困难，临床上误诊率较高。,老年低血糖发生的常见原因,1、药物选择不合理,如优降糖的作用较强，且半衰期长，作用持久，易导致低血糖。,2、药物剂量过大,老年人记忆力减退，重复服药机会增加，同时因视力差，手法不准确，造成注射胰岛素剂量偏大。单纯追求血糖达标致低血糖的发生率增加。,3、进食量少，延迟或遗忘进食，却没有及时减少降糖药剂量，最终导致低血糖。,运动时间选择错误及运动量过大，特别是空腹晨练时容易发生低血糖。,4、糖尿病知识缺乏，没有认识到监测血糖的重要意义。,血糖变化时未及时调整用药未及时就诊，从而未得到有效的治疗。,5、 部分老年人由于视力、手的灵巧度和感觉受损害，使抽吸和注射胰岛素较困难，剂量的准确性也差，因此易出现低血糖。,低血糖的观察与处理,(1).对于所有糖尿病患者均应严密观察,要了解和掌握患者的身体状况和用药、饮食、运动等各方面情况，根据每个人的具体情况和特点，积极采取有效的预防措施。,(1).对于所有糖尿病患者均应严密观察,凡糖尿病患者出现饥饿感、心慌、头晕、多汗、面色苍白或昏迷等症状时应想到低血糖发生的发生。尤其老年糖尿病低血糖症状的知觉减少，有时无任何前驱症状即出现神志丧失。因此凡意识不清的糖尿病患者均要想到低血糖的可能。,(2)应立即监测血糖，给予糖水、果汁或静脉注射葡萄糖。,对出现重症低血糖症的患者，经明确诊断后应给予50%葡萄糖液4060ml静脉注射，酌情重复应用。再给予10%葡萄糖液5001000ml调节滴速维持血糖水平在610mmol/L,直到药物的低血糖效应期消失，发生昏迷者应给予相应的急救处理,3、饮食指导,调理好饮食是任何类型糖尿病最重要的治疗方法。合理应用饮食控制，可有效减少人体对胰岛素的需要量，减轻胰岛负担，降低血糖所有糖尿病人都应严格和长期执行。,4、严密观察病情变化,糖尿病患者尤其是使用胰岛素，强效降糖药的患者应密切监测血糖，教会患者及家属使用便携式血糖仪，以便调整药物剂量。特别应重视夜间血糖变化，因夜间低血糖发作可表现为次晨空腹高血糖，若继续降糖易造成严重后果。对肝肾功能不全及体弱消瘦导致肝糖原储备不足，年龄过大者要高度警惕以上情况易引起低血糖的发生甚至死亡。,5、日常问题的应对,指导患者随身携带少量糖果、饼干，以备发生低血糖时食用或运动时应适量加餐。因故延迟进食或伴有胃肠功能紊乱：腹泻、呕吐者应减量用药或停药。体力活动增加、运动量增大时需及时加餐，注射胰岛素30min时必须按时就餐。外出时，携带卡片，写明患者姓名、地址、联系人、急救中心电话及所患疾病名称等以备急用,6、用药注意事项,应避免使用经肾脏排出、半衰期长的降糖药物在加用胰岛素时，应从小剂量开始逐步增加血糖控制不可过分严格，空腹血糖仪控制在9mmolL以下,老年糖尿病低血糖的预防,1、对初诊糖尿病患者要加强糖尿病教育,建立咨询门诊或热线电话，对患者及家属进行有关知识教育，发现病情变化可及早得到诊治。若经济条件允许可配备便携式血糖仪，推 广血糖自我监测，随时随地监 测血糖，防止无症状低血糖的 发生。,2、为防止低血糖的发生，对老年患者应选择从小剂量开始，尽量选用半衰期短，蓄积作用小的降糖药。,3、老年人应严格在医护人员或家属监护下用药，,为了每次注射胰岛素剂量的准确性和注射深度的准确性，老年糖尿病患者最好使用胰岛素笔。,4、如食欲不好或体力活动增加时应及时调整用药，以防发生低血糖。,当患有胃肠炎等感染性疾病时应及时就诊，以得到医生的指导及治疗。,5、选择适当的运动时间，合适的运动项目，适量的运动负荷。,如餐后0.51h散步，最好有他人陪同，运动量要循序渐进，60岁以上的老人运动后心率以110次/分为宜。,6、减少饮酒,对于血糖控制不好，正服用降糖药或注射胰岛素的患者，原则上应禁止饮酒。,7、慎用镇静、安眠药物。,老年糖尿病足的预防护理,一、糖尿病足的概念,是一类在糖尿病周围神经病变、外周血管病变基础上，由于足外伤、感染等引起的严重下肢病变的总称。其最常见后果是慢性足溃疡。损伤一般均穿透皮肤全层，乃至深及骨、关节。足溃疡持续时间长、不愈合。最严重的结局是截肢、致残。严重影响患者的生活质量，给患者带来巨大痛苦和经济负担。,二、糖尿病足发生的原因（1）,1、神经病变导致的感觉障碍是引起糖尿病足的基础。2、下肢发生动脉硬化导致足部缺血，促使糖尿病足的发生。3、感染是引起糖尿病足的导火索。,二、糖尿病足发生的原因（2）,糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染,三、糖尿病足部病变的危害性,1、溃疡：深浅不一。2、感染：伴有或不伴有细菌感染。3、坏疽：可以是局部，也可以是全足。4、截肢：导致患者致残的最严重的结果。,四、发生糖尿病足的危险因素（1）,1、糖尿病病程超过10年。2、长期血糖控制差。3、穿不合适的鞋，足的卫生保健差。,四、发生糖尿病足的危险因素（2）,4、足溃疡的既往史。5、神经病变的症状：足的麻木、感染、触觉或 痛觉减退或消失，缺血性血管病变(运动引起 腓长肌疼痛或足发凉)。6、神经病变的体征：足部感觉异常，皮肤不出 汗，肌肉萎缩，鹰爪样趾，压力点的皮肤增 厚。7、周围神经病变的体征：足部发凉，皮肤发亮 变簿，脉搏消失，皮下组织萎缩。,四、发生糖尿病足的危险因素（3）,8、糖尿病的其他慢性并发症：严重肾功能衰竭，明显的 视网膜病变。9、神经和(或)血管病变并不严重，但存在严重的足畸 形。,四、发生糖尿病足的危险因素（4）,10、其他危险因素：视力下降，影响足功能的骨 科问题如膝、髋或脊柱关节的病变，鞋袜不 合适。 11、个人因素：社会经济条件差，老年或独自生 活，拒绝治疗和护理，吸烟、酗酒等。 12、糖尿病诊断延误。,五、糖尿病足的临床观察（1）,及时发现糖尿病下肢血管病变早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动减弱或消失足部多普勒血管检查皮肤温度减低,五、糖尿病足的临床观察（2）,足背/胫后动脉搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动。,五、糖尿病足的临床观察（3）,及时发现糖尿病周围神经病变糖尿病还会伤害腿部和脚的神经。神经病变可以使脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,五、糖尿病足的临床观察（4）,当发生糖尿病无痛神经病变时，神经受到损害，但 不能正确的传导信号。此时脚对割伤、烧伤、碰 伤、磨破、水疱等情况毫无感觉，发生严重足病的 风险就会大大提高。,糖尿病足病有多严重？,一个星期的图钉！,竟不知疼痛！,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤,因为他没有感觉。,57岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。,六、糖尿病足的预防（1）,1、思想重视，将足部护理视为生活的组成部分，防患于未然。2、指导患者进行促进下肢血液循环的锻练。 提脚尖：脚尖提起、放下，重复20次。试 着以单脚承受全身力量来做。 掂脚尖运动：手抓紧椅子，掂起脚尖，提 起、放下，同时掂脚尖绕椅 子走数圈。,六、糖尿病足的预防（2）,弯膝：手扶椅子，做10次弯膝运动，越低越好， 背部保持挺直。座椅运动：双臂交叉胸前，坐下、起立重复10 次。上楼梯运动：掂脚尖，快速走上楼梯。抗衡运动：面向墙，双手抵住墙，双手的高度 不宜超过肩膀高度，双脚伸直在后， 双臂弯曲，身体挺直，身体向前靠， 重复做10次。,六、糖尿病足的预防（3）,3、专科医务人员的定期随访和检查。,相关的临床检查足部血管搏动减弱或消失足部多普勒血管检查皮肤温度减低,七、糖尿病患者足部护理（1）,1、每日用温水和柔和的香皂洗足，涂抹润肤霜。,七、糖尿病患者足部护理（2）,2、每日检查双足，按摩足及下肢，穿鞋前检查 鞋内有无异物。,足部日常检查内容,各种损伤、擦伤、水疱 皮肤干燥、郓裂 鸡眼和胼胝（老茧） 皮肤温度、颜色 趾甲异常 肿胀、溃汤、感染 霉菌感染,七、糖尿病患者足部护理（3）,3、禁止赤足行走，禁用热水袋、电热毯等取暖，禁 止自行处理足部疾患，需由专业人员处理。,危险,七、糖尿病患者足部护理（4）, 水庖： 尽量避免切开，应消毒后以敷料包扎或用无菌注射器 抽吸庖液，排空水庖内容物后，用消毒敷料包扎保护，水 庖干瘪后形成痂皮，切勿强行剥脱。个别水庖需切开包扎 给予抗生素治疗。,小 结,为了预防糖尿病足的发生，需要做到:,1、全面控制患者的血糖及代谢异常。2、指导患者每天自我检查双脚。3、为患者宣教正确的足部卫生保健知 识。4、指导患者选择一双舒适的糖尿病鞋。5、患者每年到医院检查一次糖尿病足 部并发症的相关检查。6、患者足部如发生任何问题，应及时 请专业医生做相应处理。,关于糖尿病检查及监测的基础知识,自我监测血糖,血糖监测的时间点空腹血糖餐后血糖餐前血糖睡前血糖凌晨3点的血糖,自测血压,自测体重,自测血糖,当出现血糖过高或低血糖症状时，可以随时测定，不必过于拘泥和死板,空腹血糖什么时候查,空腹血糖是指清晨空腹状态下的血糖，应该在前一天禁食812小时之后检查 空腹血糖反映患者前一天晚上所用药物对整个夜间乃至次日清晨血糖的控制情况,自测血压,自测体重,自测血糖,什么是餐前血糖,餐前血糖指午餐和晚餐前的血糖 测餐前血糖用于调整将要吃入食物的量和餐前注射胰岛素(或口服药)的量 餐前血糖建议在餐前半小时左右测量,自测血压,自测体重,自测血糖,餐后血糖如何测,餐后血糖指餐后2小时血糖 餐后2小时应从吃第一口饭时计时，而不是从吃完饭开始算起 测定前必须和平时一样吃药或打针，吃饭的质与量也要和平时一样 餐后2小时血糖主要反映饮食、运动治疗和药物治疗的综合疗效,自测血压,自测体重,自测血糖,为什么测睡前血糖,监测睡前血糖是为了指导夜间用药或注射胰岛素剂量，避免夜间发生低血糖 睡前血糖要在睡前加餐之前测量,自测血压,自测体重,自测血糖,测凌晨3点血糖的意义,测凌晨3点血糖有助于鉴别空腹高血糖的原因若血糖 3.9mmoL/L，表示有黎明现象(黎明时分出现的高血糖) 若血糖 3.9 mmoL/L ，表示为苏木吉反应(低血糖后的高血糖反应),自测血压,自测体重,自测血糖,如何安排血糖监测的次数,血糖稳定的患者每隔12周选择一天，查空腹及餐后2小时血糖 血糖尚不稳定的糖尿病患者每隔34天监测一次全天血糖谱(48个时间点)，以便准确了解全天血糖波动情况,自测血压,自测体重,自测血糖,哪些患者属于血糖尚不稳定(1),新近诊断的糖尿病患者 血糖控制不达标或病情不稳定、糖忽高忽 低者 经常发生无症状性低血糖的糖尿病患者， 如老年患者或合并严重神经病变者,自测血压,自测体重,自测血糖,哪些患者属于血糖尚不稳定(2),处于应激状态(如感冒发烧、严重感染、急性心脑卒中、严重创伤及围手术期)的糖尿病患者 日常生活习惯有所改变(如旅行、运动、饮食习惯的改变等)的患者 调整治疗方案期间的糖尿病患者,自测血压,自测体重,自测血糖,血糖监测为何要“全天候”,理想的血糖控制应是全天候的 单测某一时点的血糖，只能反映那个时点的血糖水平，而不能代表其他时间的血糖水平,自测血压,自测体重,自测血糖,需检查的项目,尿常规 糖化血红蛋白 尿微量白蛋白 肝肾功能、血脂情况、心电图 眼部情况(应包括眼底检查) 足(血管搏动、神经病变),糖化血红蛋白-监控血糖金标准,糖化血红蛋白能准确反应过去23个月血糖控制的平均水平，是国际公认的糖尿病监控“金标准”它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响它不受空腹还是餐后检测的影响 自我血糖监测应和糖化血红蛋白相结合,尿微量白蛋白,眼部,足部,糖化