血栓性血小板减少性紫癜TTPPPT参考幻灯片

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，孙爱宁，血液科，苏大夫第一医院，1。TTP病是血液学家最难诊断的疾病之一，因为它是一种罕见的疾病，缺乏临床和实验室特征的特异性。在过去的10年中，对血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的病理生理学进行了许多研究。TTP是一种威胁生命的疾病。2.TTP可以发生在任何年龄。这种情况在10 40岁较为常见，约占女性的60%。黑人和肥胖人群处于高风险之中。它可以是突发的，也可以是反复出现的。在少数情况下，一个家庭中可能有多个TTP患者。20世纪80年代，Moake等人发现TTP患者血浆中存在超分子量的vWF。血浆中的VWF以聚合物的形式存在，被vWF裂解酶降解成不同大小的聚合物或二聚体。VWF依赖于Ca2和Zn2，在高剪切力下是活跃的。vWF的大小和功能vWF是一种由血管内皮细胞合成和分泌的糖蛋白。其主要功能是：(1)参与血小板膜糖蛋白(GPb)与皮下胶原的结合，介导血小板粘附于血管损伤部位。作为因子的载体，稳定因子。在没有大的和中等的vWF的情况下，将会发生血管性血友病，血小板不能粘附到内皮上，并且瑞斯托菌素不能诱导血小板聚集。如果vWF的分子量太大并且其与血小板的结合能力增强，将会促进血小板聚集、血栓形成和微血管病性溶血。在基础研究方面，通过色谱法纯化vWF-CP，得到4种多肽，它们是vWF-CP纯化过程中不同的降解产物。其中，分子量为150000的多肽已被纯化并位于9q34。合成的肝脏属于金属蛋白ADAMTS亚家族，因此被命名为ADAMTS13。adamts13的结构中，蛋白前体含有1427个氨基酸残基，包括：S-信号肽、P-前导肽、m-金属蛋白酶、D-去聚半胱氨酸富集区、间隔区1-8:凝血酶敏感蛋白、9、先天性TTP (2% 3%)、遗传性vWF-CP基因缺失的TTP特发性TTP病(多数):无病因可寻。继发性TTP:如感染、药物、肿瘤、骨髓移植和妊娠。继发性和获得性TTP主要是由于产生了抑制vWF-CP活性的抗vWF-CP抗体。正常止血和形成因素TTP，11，继发性TTP，12，1。TTP病可能与免疫调节紊乱、机会性感染、血管内皮细胞损伤、细胞因子失衡等因素有关。艾滋病毒合并TTP的临床表现与TTP将军相似。患者血浆中没有vWF-CP活性，可以检测到针对该酶的自身抗体。预后主要取决于艾滋病的分期和严重程度。异基因造血干细胞移植比自体移植更易发生TTP病。其机制与移植前大剂量化疗和/或全身放疗引起的内皮细胞损伤、感染、环孢素和GVHD有关。患者血浆中不缺乏vWF-CP，主要是由于内皮细胞损伤，释放出大量超过酶降解能力的大分子vWF，导致活性相对不足。TTP患者移植后血浆置换缓解率相对较低。最引人注目的药物是丝裂霉素C、环孢菌素、奎宁、噻虫啉及其衍生物格列吡嗪。前两种药物有毒性作用，这是剂量依赖性的。后三种药物通过免疫反应来调节TTP。丝裂霉素C是一种抗肿瘤药物，可损伤内皮，减少前列环素的合成，促进微血管损伤如血小板聚集。当总剂量低于40毫克/平方米时，很少发生肾损害或TTP病。环孢素是抑制器官移植后排斥反应的主要药物，其最大毒性是肾损害。表现为肾小球滤过率降低、急性微血管病变、肾小球硬化和间质纤维化。服用噻氯匹定及其衍生物格列吡嗪后2 4周出现TTP，比一般人群高80倍。患者体内的vWF-CP活性明显降低或呈阴性，而抗该酶的自身抗体呈阳性，因此血浆置换疗法可以得到缓解。:五项全能1号的发热原因尚未确定，可能与下丘脑温度调节中枢损伤、组织坏死、溶血、白细胞释放的热产物和继发感染有关。约25%的血小板减少性出血患者血小板减少率 2%，偶见有核红细胞和未成熟粒细胞网织红细胞计数增加骨髓红系高度增生，粒/红比下降血浆结合珠蛋白减少，乳酸脱氢酶升高，25，血小板计数明显减少，切片中可见巨大血小板。(2)皮肤和/或其他部位出血。(3)骨髓巨核细胞数量正常或随成熟障碍而增多。(4) PLT寿命缩短。根据组织病理学检查，a、b、c和d图：显示小动脉和毛细血管内均质透明血小板血栓，内皮细胞增生，偶见红细胞和白细胞，栓塞区缺血坏死，无炎性细胞浸润和炎性反应。Adam st13试验表明，Adam st13的正常值为40%-140%。血小板减少性疾病、弥散性血管内凝血、败血症、新生儿、术后、肝硬化和慢性炎症。在这些病例中，ADAMTS13也可能有缺陷，但通常是中度或轻度缺陷(10%-40%)。当血浆酶的活性不能测量或非常低(10%)时，通常可以确定遗传性或获得性TTP。TTP病和其他TMA的鉴别诊断、TTP病的治疗和遗传性TTP病，血浆ADAMTS13水平在急性期和缓解期通常都很低。血浆输注是最好的选择。定期间歇输注FFP (10 15毫升/公斤/2 3周)可用于遗传性TTP的预防性治疗。谷值大于10%的蛋白酶活性可防止血小板减少和临床复发。血浆输血，33，血浆交换)，TTP是危险的，血浆交换前病人的死亡率超过90%。血浆置换疗效确切，死亡率降低10% 20%，已成为TTP最重要的治疗措施。血浆置换和获得性TTP正常血浆可以补充患者缺乏或被抑制的vWF-CP，同时去除针对酶的自身抗体和与血小板生成性血小板聚集的巨大vWF。无论急性加重期患者的血浆腺苷二磷酸酶13水平如何，都需要尽快进行血浆置换，即使对无严重腺苷二磷酸酶13缺乏的患者，血浆置换也有满意的疗效。血浆置换所需的血浆量为患者每日血浆量的1.0 1.5倍，约2000毫升/天。如果局部血源紧张，可先考虑输注血浆(第一天30毫升/千克，第二天15毫升/千克)，待有足够的血浆后可更换血浆置换。1周后缓解率为50%，2周后缓解率为75%。精神和精神障碍可在体育运动后立即得到改善，低密度脂蛋白迅速下降，血小板和红细胞恢复缓慢。经过几天的缓解后，血压可以逐渐降低，直到完全停止。如果疾病在减少或停止的过程中复发，应再次进行肺栓塞治疗。脉搏波传导速度和脉搏波传导速度加快，甚至没有新的神经病学变化由于肾功能不全和血浆输注期间循环血容量增加，一些患者不能继续耐受血浆输注。与血浆输注相比：38、预测急性TTP期PE反应的因素、患者年龄、血红蛋白、发热表现的血小板计数、血清LDH抗ADAMTS13抗体滴度：低滴度对PE反应迅速，高滴度对PE反应缓慢，达到缓解的时间延长，死亡率较高。血浆置换、溶血、中心静脉置管周围血栓形成、局部血肿、静脉血栓形成细菌和真菌感染的风险可达30%，导管源性败血症发热、超敏反应、肺水肿引起的低血压等感染性疾病如肝炎等。40、免疫抑制剂、特发性TTP病均与抗vWF-CP自身抗体引起的免疫异常有关，PE起效快且维持时间短，而免疫抑制疗法可实现持续缓解。(1)糖皮质激素，如泼尼松：1 2毫克/千克/天，可考虑并在缓解后逐渐减少至停药；或甲泼尼龙：1.0/d3d。化学药物如长春新碱2mg/w4w，与其他药物如阿司匹林/双嘧达莫联合使用，可缩短无效和反复血浆置换、血小板抑制剂和/或糖皮质激素治疗的TTP患者的缓解时间。环磷酰胺硫唑嘌呤CHOP方案等。42和抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)，防止复发，消除抗ADAMTS13，并恢复蛋白酶活性。需要进行大规模的临床研究，以确认价格高且可能发生不良反应。脾切除术不再是第一线治疗。然而，对于TTP血浆置换后无反应或复发的患者来说，这仍然是非常重要的。腹腔镜脾切除术对TTP患者的身体损伤小，恢复快。目前，这项工作正在进行。抗血小板药物不会增加血浆交换的效果。血小板计数减少可能会增加出血风险。当血浆置换后血小板计数升高时，可考虑适当应用此类药物，这可防止TTP复发，尤其是对孕妇而言。单克隆抗体-7E3F(AB)2:对于血小板GPb/a受体，它能抗微血管溶血性贫血和微血栓性肾衰竭。45.血小板输注可加重微血管血栓性病变并导致临床恶化。只有在特殊情况下，如严重出血或手术。妊娠合并TTP的治疗、血浆置换、血小板抑制剂和糖皮质激素在接近分娩或产后的妇女中是常见的。经过有效治疗和存活后，妊娠合并TTP的患