神经内科急症

神经内科急症、神经科急诊常见症状、意识障碍、头晕、癫痫、晕厥、精神症状、偏瘫、语言障碍、感觉异常、尿便障碍等。 对称性四肢麻痹、截瘫、意识障碍的处理、步骤1生命体征的评价和支持步骤2病史采集意识障碍的发生过程、伴随症状等。 既往内科病史，糖尿病，肝脏，肾脏疾病病史，呼吸系统疾病，营养障碍，酒精依赖症，服药史。 平时的意识水平、智能、语言、与家人的交流、尿便、身体活动状况。 步骤3-内科系统体检呼吸模式的变化间脑或以上水平：潮式呼吸中脑：潮式呼吸或深大呼吸中脑下部或桥脑上部：长吸气呼吸桥脑下部和延髓上部：互助失调式呼吸、体温发热：感染(中枢神经系统的原发感染，或内科系统感染引起的感染中毒性脑病)，脑病灶引起的中枢性高热低体温：休克、镇静药过剩。 血压高血压：高血压脑病，高血压的持续反应。 低血压：休克，中枢性循环衰竭。 香气酒味：急性酒精中毒肝臭：肝昏迷腐烂的苹果味：糖尿病酮酸中毒大蒜味：有机磷中毒氨味：尿毒症，其他情况肝昏迷：皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、振翅震颤肺性脑病：紫绀、哮喘、桶状态胸、肺部罗音尿毒症脑病， 透析性脑病：全身肌阵挛发作步骤5-神经系统身体检查意识障碍水平的判断脑膜刺激症状伴有发热：中枢神经系统感染不伴有发热：蛛网膜下出血、脑实质出血侵入脑室蛛网膜下腔、脑膜癌等，瞳孔变化侧瞳孔扩大：脑疝、中脑血管单侧瞳孔缩小： Horner综合征。 双侧瞳孔缩小：桥脑出血，镇静药物中毒。 眼球位置或活动异常双侧眼球的不同轴：脑干病变引起的核性或核间性眼肌麻痹、眼动神经损伤。 两侧眼球同轴，凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。 眼底视乳头浮肿：高颅压急性眼底出血： SAH，瘫痪面瘫：压迫眼眶时面部收缩动作，呼吸时面部肌肉运动度肢体瘫痪：对身体疼痛刺激的回避反应，身体坠落实验，脚外旋。 辅助步骤检查影像检查： CT、MRI诊断患者后，只要没有绝对禁忌，应尽可能完成。 大多数脑血管疾病、肿瘤、外伤等引起的意识障碍都可以明确。 图像检查不能发现和可以忽略的情况： CT:代谢性脑病，脑干和小脑梗塞，少量蛛网膜下出血，硬膜下血肿，中枢神经系统感染，肿瘤的脑膜转移。 MRI:代谢性脑病、脑缺血(低灌注状态)、蛛网膜下出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。 血、尿常规、血气、生化、血氨等毒物检查，腰穿：压力、常规、生化、免疫、涂抹、细菌培养、病毒抗体、肿瘤标志物。 对诊断中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等具有决定性意义。 对怀疑高颅压的患者腰部要慎重，尤其要准确把握排除后颅窝的占位性病变。 (腰部出现脑疝的情况)。 意识障碍诊断的难点是内科疾病引起的二次意识障碍，通过详细的病史、体检和相关辅助检查一般可以明确地诊断。 内科类疾病引起的意识障碍，一般来说，不伴随局部症状和生命体征，只表现为意识水平的降低(反复延髓梗塞、二氧化碳积存的患者)，但不是绝对的，特别是低血糖表现的类型多，有可能以偏瘫等脑血管疾病的形式发病。 谵妄，某些特殊类型的意识障碍方向和自觉能力差，以明显的错觉和幻觉、幻觉为主，躁动不安、失眠、老年人多见，夜晚白天轻。 多数情况下无身体麻痹等定位症状，构成音清晰，无失语，语言内容不正常。 病因代谢性脑病、脑炎、酒精禁忌。严重疾病、外伤：骨折、大手术、高热、心肌梗塞、呼吸衰竭等。 处理多在给予镇静治疗后(氟哌啶醇等)能在比较短的时间内缓解。 根据需要可以给予利培酮、奥氮平等。 头痛、老年患者新发生的头痛在器质性头痛的年轻患者中偏头痛、群发性头痛、紧张型头痛等功能性头痛占头痛的大部分。 老年患者有部分紧张型头痛。 老年头痛的常见原因：脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞、靠近皮质的梗塞、慢性硬膜下血肿。 肿瘤：原发性肿瘤(胶质瘤、脑膜瘤)、转移肿瘤(脑实质内转移、脑膜转移)。 感染：中枢神经系统感染(真菌、结核、病毒、化脓)高血压脑病，三叉神经病变：肿瘤、炎症青光眼、颞动脉炎、枕大神神经痛低头盖压性头痛。 硬膜病。 青光眼是头痛的唯一表现，伴有恶心、呕吐，早期没有视力下降，容易误诊。 体检：头痛侧瞳孔扩大，结膜充血，瞳孔呈海水蓝色，眼底不见。 颞动脉炎沿颞动脉走行区有剧烈、持续、波动性疼痛，有明显触痛，颞动脉区出现浮肿、硬结。 全身倦怠感、发烧、关节痛、食欲下降、体重减少、血沉增加、c反应蛋白上升。 三叉神经痛三叉神经痛的病因：微血管压迫、岩骨尖、海绵洞、眼眶尖附近的肿瘤、炎症。 重点排除肿瘤和炎症引起的三叉神经痛，详细体检发现三叉神经支配区有无痛觉减退，有无其他颅神经损伤。 根据需要进行MRI增强扫描和腰穿检查。 低头压性头痛腰穿后低头压头痛容易诊断，但部分低头压性头痛患者没有明确诱因，可发病于急性情况。 头痛最明显的特征是与体位有明确的相关，出现在座位或站立位，平卧位消失，头痛程度非常剧烈，甚至伴有恶心。 MRI有特殊表现：广泛的硬膜下积液、出血、增强扫描出现广泛的硬膜强化。 硬膜病变引起的头痛硬膜病变容易漏诊，原因是这种患者的体检、CT或MRI扫描甚至腰部完全正常。 硬膜病变主要是炎症性病变。 诊断依赖于MRI扩展扫描。 老年头痛的诊断需要注意的是，不正确地把握不诊断功能性头痛必须进行详细的神经系统身体检查，特别是眼底、脑膜刺激症、颅神经检查。 少量及位置低蛛网膜下出血，通过CT检查容易漏诊。 慢性硬膜下血肿在CT检查中容易漏诊。 重视影像检查时的强化扫描，脑膜硬膜病变经常通过强化扫描被发现。 根据需要立即进行腰部检查。 眩晕、眩晕是主观或客观的运动幻觉主观眩晕：自己的转动感客观眩晕：周围环境的运动幻觉眩晕发作常伴有恶心、呕吐、冷汗、便意等植物神经症状，血压高。 眩晕的鉴别诊断脑干、小脑病变引起的眩晕与其他症状伴有生命体征。 临床医生常见诊断：椎动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、前庭周围性眩晕、良性位置性眩晕等。 椎动脉供血不足的诊断在神经科急诊，该诊断是眩晕患者，特别是高龄患者，最常用的诊断。 这个诊断的优点是有利于医生的自我保护，容易和患者解释。 缺点可能没有正确反映患者的实际病理生理过程。 真正的椎基底动脉供血不足以眩晕为唯一表现，多伴有后循环缺血PCI的其他表现，包括肢体和面部麻痹、肢体麻痹、感觉异常、步态和肢体共济失调、构音和咽下障碍、跌倒发作、偏盲、声音、霍纳综合征等。 大多数患者的眩晕是由前庭本身的功能障碍引起的。 多数老年眩晕患者为梅尼埃病的诊断标准(1.反复发作的旋转性眩晕，20min起持续数小时。常伴平衡障碍、恶心、加重时呕吐，无意识丧失。 可以看到水平或水平转动眼睛的地震。 至少发作2次以上成为诊断的依据。 2 .至少一次纯音测量随着感音神经性耳聋、早期低频下降、听力波动、病情的发展，听力损失逐渐恶化，出现东山再起现象。 (如果具备0.25、0.5、lkHz收听阈值平均为1、2、3kHz15dB中的3项中的一项，就可以判定为听力损失。 0.25、0.5、1、2、3kHz的听阈值平均为对方健耳20dB。 0.25、0.5、1、2、3kHz平均阈值 25dB听力水平(HL )。 3 .耳鸣、间歇性或持续性、眩晕发生前后有很多变化。 4 .耳朵膨胀感。 5 .排除位置性眩晕、前庭神经细胞炎、药物中毒性眩晕、突发性聋并发眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。 6 .甘油试验、东山再起试验阳性，有条件建议进行眼震电图(ENG )、耳蜗电图(ECochG )和听性脑干反应(ABR )等检查。 前庭神经细胞炎的诊断没有临床操作性。 诊断性评价有听力检查、冷热试验眼震电图、钆增强的头部MRI、良性位置性眩晕是指在临床上能明确诊断的眩晕，是某特定头部诱发的暂时性发作性眩晕，翻身、卧位转换时，持续时间短，一般持续数秒，不超过1分钟，有疲劳现象。 良性阵发性位置性眩晕的鉴别：主要对应于颈性眩晕。 颈性眩晕出现在头旋转和脖子扭曲时，脖子身体相对位置固定时不出现。 眩晕处理卧床、闭上眼睛、头不动、避免声光刺激，消除患者紧张。 抗组织胺药：异丙酚25mg肌肉注射。 眩晕停止(地芬尼) 50mg每天口服3次。 血管扩张剂：贝他汀(敏使郎)、氟硅嗪改善周期：都喜喜(阿米三嗪玫瑰新片)、银杏叶制剂、中药活血化淤泥治疗、前庭康复体操：特别适合良性位置性眩晕。 短暂性脑缺血发作，临床特征和诊断发病突然的局部性神经系统和视网膜功能障碍的症状持续时间短，一般为10-15分钟，大部分在1小时以内，最长在24小时内恢复也不留下神经功能障碍的征兆，反复发作的病史多。 颈内动脉系统TIA :单眼(同侧)或大脑半球症状，暂时性黑雾、单侧麻痹、无力、失语、认知和行动功能变化多。 椎基底动脉系TIA :眩晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、复视、偏盲、交叉性运动或感觉障碍。 椎脑底动脉系统TIA可能有暂时的眩晕发作，但需要其他神经系统症状和体征。 临床上单独的头晕、头晕、恶心很少起因于椎动脉TIA。 治疗TIA的目的：停止发作，预防脑梗塞的发生。 预后相关指标：发作次数越多，单发发作持续时间越长的患者发展成脑梗塞的机会越多。 抗血小板药：阿司匹林：75-150mg氯吡格雷75mg1次/日其他：奥扎格雷、阿加曲班、抗凝固治疗循证医学证据心房颤动和伴冠心病的TIA患者明显的适应证是基于我们的经验：频繁发作、后循环TIA药双香豆素类药物低下治疗和高纤维蛋白原血症：伴有细菌酶扩张和低血容量者，脑梗塞的诊断临床特征：脑梗塞是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血、缺氧而引起的软化坏死。 辅助检查：急救完成的检查、血液检查、凝血功能、CT、MRI、DWI、PWI、DSA。 鉴别诊断：脑出血、脑肿瘤、颅内硬膜下血肿、蛛网膜下出血、炎症性占位性病变、胆病、低血糖、嵌压性周围神经障碍(单神经症)、高血压脑病、谵妄、颅神经病变。 胼胝体变性，主动脉夹层动脉瘤，Wernicke脑病，单纯眩晕(和小脑梗塞)，持续低灌注状态。脑梗死溶栓治疗慎重选择适应症：年龄18-75岁，发病6小时以内，(3小时内最好)脑功能障碍征象超过1小时，脑CT排除颅内出血，早期脑梗死无低密度变化。 禁忌症：1)过去的颅内出血2)3个月内的头部外伤3)3周内胃肠或泌尿系出血4)2周内很大的外科手术5)1周内难以压迫止血部位的动脉穿刺6 )近3个月有脑梗塞或心肌梗塞的历史7 )重症心肝肾功能不全或重症糖尿病8 )活动性外伤出血或骨折9 )经过抗凝固药10)48小时内曾接受过肝素治疗(aPTT超过正常范围)。 11 )血小板数不到10万12 )血糖值不到2.7 13 )血压收缩压180mmHg，或扩张压100mmHg。 具体方案：1)在尿激酶100-150万u、生理盐水100-200ml中溶解，持续静滴30分钟。 2)rtPA (重组组织型纤溶蛋白原活性物质)，剂量0.9mg/Kg，最大剂量90mg，首先静脉注射10%(1分钟)，其馀的话静脉滴注60min结束。 溶栓一般在24小时内不使用抗凝固、抗血小板药。 请尽快不要放置胃管、导尿管、动脉内测量导管。 动脉溶栓可以以有经验和条件的单位进行，时间窗为6小时。 后循环缺血溶栓的时间窗和适应证可以适当缓解。 纤维素酶掌握严格，可用于高纤维蛋白原血症患者，早期使用，12小时内使用。 抗凝治疗抗凝治疗在脑梗塞急性期没有循证医学证据的一般急性脑梗塞患者，通常的抗凝剂溶栓治疗后24小时内不进行抗凝治疗的习惯：后循环梗塞、前循环中度梗塞可以使用低分子肝素。 建议抗凝固治疗的情况：心源性梗塞(对心源性栓塞引起的大面积梗塞不建议急性期抗凝固治疗)。 先天性易栓症。 扩张药：可用于考虑低灌注引起的脑梗塞。 脱水药：对明显浮肿和无占据效果的梗塞，不推荐使用中药、神经保护剂、血管扩张药等。 血压管理：急性期180-220/110-120降低血压的内科治疗：不需要急于进行营养支持、防止感染、预防压力性溃疡等。 外科治疗：脑中、颈内动脉闭塞、脑疝形成的可能性、小脑梗塞。 关于出血性脑梗塞(一般渗透血不影响预后，不需要改变治疗措施)。 脑出血、脑出血的诊断头颅CT对脑出血几乎没有漏诊的可能性。 脑出血的病因被诊断为高血压性脑出血(50岁以上，高血压病史，常见壳、丘脑、桥脑、小脑)。 脑血管畸形出血(年轻，脑叶多见，畸形血管)脑淀粉样变(家族史，脑叶反复出血)。 溶栓、抗凝固治疗导致脑出血(最近有相应的治疗史)，出血持续的倾向很多。 肿瘤脑卒中(脑出血前神经系统局部症状，非典型部位出血，出血早期明显水肿)。 治疗脑出血的一般治疗：吸氧、镇静、呼吸系统通畅、营养支持、抗感染、预防应激性溃疡。 血压控制血压上升是保护性的自我调节机制，有血压过高加重出血的危险。 维持在发病前的水平和180/105mmHg左右。 以降低颅压的治疗为主，应该降低血压。 脱水药的使用是脑出血的最主要的治疗措施。 出血超早期血肿量少的话，就不急于使用脱水药。 止血药：对于非凝固机制异常引起的脑梗塞，止血药被认为没有意义，可以超早地应用止血药。 (从医疗关系考虑)手术治疗基底部出血：壳核30ml以上，丘脑15ml以上，可考虑手术治疗。 小脑出血：出血量在10ml以上，直径在3cm以上，或有脑积水。 脑室出血：脑室穿刺，腰穿放液。 抗血管痉挛药。 蛛网膜下出血、临床特征和诊断临床特征：头颅CT是目前确诊的主要手段之一老年人头痛不明显，以头晕、肢体乏力、腰痛为主要表现，是暂时性意识障碍。即使没有脑膜刺激症，在出血量少时和位置低时也没有发现CT。 腰围是诊断金的标准。 少量蛛网膜下出血是急救中比较容易漏诊的疾病。 SAH的治疗是一般治疗：几乎和脑出血一样，保持大便通畅，绝对卧床不起的重要性。 再出血问题：发生高峰为4-11天，总发生率在30%左右，发生时致死率达30%。 再出