CAP的诊断和治疗

社区获得性肺炎的诊断和治疗，驻马店市中心医院呼吸内科李海明，社区获得性肺炎(community-acquired-pneumonia，CAP )在医院外患感染性肺实质(包括肺泡壁在内的广义肺间质)有炎症明显潜伏期的病原体感染， 住院后潜伏期内发生的被称为“人类死亡船长”的CAP至今仍是导致死亡的常见感染性疾病之一，LRTI、LRTI (下呼吸道感染)包括CAP、AECOPD、支气管扩张症急性恶化。 CAP临床诊断：新出现的咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病症状加重，出现脓性痰，并出现伴有胸痛发热或不伴有肺脏实质变化，听到湿性啰音WBC10 x109/L或4x109/L，核向左移动，不伴有胸部x线检查或片状有斑状浸润性阴影或间质性变化，在伴有或不伴有胸腔积液的情况下加第5项的肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺衰竭、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等除外后，对临床诊断、病原学检查、门诊CAP患者选择性地进行病原学检查有表1 .所示临床指标的住院CAP患者在治疗前必须涂抹检查和培养血液培养和合格的痰时，要选择性地检查。 重症CAP患者至少要进行血培养、尿好肺军团菌和肺炎链球菌抗原测定及合格痰标本培养。 对气管插管患者应进行气管内吸引物的培养。 b、c、d、e、a .如果可以用气管插管培养气管内吸引物质的话，进行BALF培养。 b .真菌和结核菌的培养。 c .详情见表8。 d .军团菌的特殊培养基。 e .胸腔穿刺和胸腔积液培养。 表1进一步检测的临床指标、CAP的病原学诊断、痰细菌学检测尽可能在抗菌药治疗前采集标本。 不能取漱口、深咳嗽、脓性痰送检：提前送检，不能超过2h，延期送检，将要处理的标本保存在4(怀疑肺炎链球菌感染不在该列)，保存的标本必须在24小时内处理。实验室处理：对脓性部分涂片进行克染色，低倍镜下扁平上皮细胞/多形核白细胞1:2.5，用合格痰标本接种，用标准4区划线法半定量培养，CAP的病原学诊断、血清学标本采集间隔为24周的急性期和恢复期两个血清标本， 主要用于检测非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的检查结果的诊断意义的判断是，血液或胸液培养病原菌的纤维支气管镜或人工气道吸引标本培养的病原菌浓度105CFU/ml (半定量培养)，BALF标本104CFU/ml()， 经确认污染防止毛刷或污染防止BALF标本103CFU/ml ()呼吸器标本被培养成肺炎支原体、肺炎衣原体、好肺军团菌，血清肺炎支原体、肺炎衣原体、好肺军团菌抗体的滴度有4倍以上的变化(上升或下降) 同时肺炎支原体抗体的滴度(补体结合试验) 1:64，肺炎衣原体抗体的滴度(微量免疫荧光试验) 1:32好肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法) 1:128好肺军团菌I型尿抗原检测(酶免疫测定法)阳性呼吸道病毒等抗体滴度变化4倍以上(上升或下降)的肺炎链球菌尿抗原检测(免疫色谱)阳性(儿童除外)对诊断有意义合格痰标本培养优势菌的中度以上的生长()合格痰标本细菌的少量生长，但与涂膜镜检测的结果一致(肺炎链球菌， 流感菌、卡塔莫拉菌)3d内，同一细菌血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:36016 (微量免疫荧光法) 血清好肺军团菌试管凝集试验抗体的滴度上升到1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024，对痰培养不值得上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非病原性奈瑟菌、类白喉菌等)痰培养因此，不符合确诊或有意义，选择病原学诊断方法，门诊治疗轻，中度患者不需要普遍进行病原学检测，只在早期经验治疗无效的情况下病原学检测住院患者才应该同时进行常规血液培养和呼吸道标本的病原学检测。能合并胸腔积液穿刺者，应进行诊断性胸腔穿刺，提取胸腔积液进行胸水的常规、生化及病原学检查，病原学诊断方法的选择，侵袭性诊断技术仅适用于以下CAP患者：经验治疗无效或病情尚有进展者， 特别是更换抗菌药1次以上无效时怀疑特殊病原体感染的通常方法得到的呼吸道标本，在病原时免疫抑制宿主CAP在抗微生物药物治疗无效时需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别，住院治疗标准满足以下标准之一， 尤其是满足并存2个条件时住院治疗年龄65岁以下的基础疾病或相关因素之一：COPD最近1年内CAP住院糖尿病精神状态异常慢性心、肾功能不全切除术后恶性实体肿瘤或血液疾病器官移植后AIDIDS吸入慢性酒精依赖症或营养不良人性肺炎， 或者有容易吸入的因素长期应用免疫抑制剂，作为住院治疗标准以下的异常症状之一：呼吸频率30次/min脉搏120次/min动脉收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)体温40或20 x109/L或500 有106mol/L或血BUN7.1mmol/LHb90g/L或HCT30%血浆白蛋白25g/ l，败血症和DIC的证据，如血液培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT )和部分凝血酶原时间(APTT )的延长、血小板出现空洞，病灶迅速扩张，或胸腔积液，住院治疗标准、重症肺炎诊断标准，以下症状中的一种以上被诊断为重症肺炎，有必要密切观察、积极治疗的条件时，在ICU住院：意识障碍的呼吸频率30次/minPa0260mmHg，pa 建议治疗Fi02300，采用机械通气治疗动脉收缩压90mmHg，脓毒性休克x线片显示双侧或多肺叶的影响，住院48h内病变扩大到50%的少尿：尿量20ml/h或30次/minPaO2/FaO2250多肺叶浸润昏迷氮血症BUN7mmol/L(20mg/dl)白血球减少(WBC4.010/L )血小板减少(Plat10010/L )体温不上升(T36)低血压需要积极进行容量恢复，9，9，重症CAP诊断标准， 主要标准：创机械通气感染性休克需要应用升压药的CAP病原学调查，*，*，*，*，*，*，*，*，*，*，*，*，*，*，CAP感染特定病原体的危险因素，年龄10mg/d； 在过去一个月中使用了广泛光谱的抗生素7d的营养不良外周血嗜中性粒细胞计数1x109/L，耐药性肺炎链球菌、军团菌属、肠道革兰阴性杆菌、绿脓菌、特定细菌的危险因子、CAP初期经验的抗菌药选择的建议，CAP选择抗菌药的注意事项， 中国成人CAP病原肺炎链球菌对青霉素的敏感性(I R )在20%左右，青霉素中介时可以选择青霉素，但需要240万u、ivgtt、q4-6h。 存在高水平耐药性或耐药性高的危险因素时，头孢曲松、头孢噻肟、伊丽莎白、呼吸喹诺酮类或万古霉素中国肺炎球菌对大环内酯类的耐药性率普遍在60%以上，多显示高水平的耐药性， 大环内酯类支气管扩张症不应该单独并发肺炎，绿脓菌是常见的病原体，经验治疗药的选择应该与此并存。 除了上述推荐药物以外，还提倡并用喹诺酮类和大环内醋类，一般认为这种药物容易透过细菌的生物被膜或破坏，CAP有选择抗菌药的注意事项，在怀疑吸入因子的情况下，可以使用具有抗厌氧菌作用的药物，例如氨苄青霉素/对于阿莫西林/克拉林酸、克林霉素、莫西沙星等，并用甲氧硝唑、克林霉素，对危害生命的重症肺炎，建议分阶段治疗。抗微生物药物治疗应尽快开始，最初的治疗在CAP诊断后4h内使用，提高疗效，降低病死率，缩短住院时间怀疑流感病毒感染时，一般不建议结合经验的抗病毒治疗，有典型的流感症状只有在发病时间24h平静时的心率100次/min平静时的呼吸24次/min的动脉收缩压90mmHg时，动脉血氧饱和度才能正常接受口服药物治疗，无精神障碍等情况，无预防、禁烟、 接种避免酒精依赖症的肺炎链球菌疫苗和流感疫苗，可以减少特定人得肺炎的机会，建议接种肺炎链球菌疫苗的人是身体弱的孩子和成年60岁以上的老年人反复上呼吸道感染的孩子和成人的慢性肺、心脏， 作为肝脏和肾脏基础疾病患者的糖尿病、癌症、长细胞性