严重精神障碍--科普宣讲版本--陈

第一部分：精神障碍概述,精神病(Psychosis)：是指在患者在认知、情感、意志行为等方面出现明显的障碍，导致其歪曲地反映现实，不能适应正常的生活，具有危害自身和/或社会的可能性。临床上又称为重性精神病；这类患者一般不能正确认识自身疾病，缺乏自知力(Insight)。包括器质性精神障碍、精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神障碍、周期性精神病等。,什么是精神病,为什么要了解精神疾病,各类的精神心理障碍覆盖了各年龄阶层的人群，部份精神疾病患病率、复发率、致残率均高居不下，给个人、家庭、社会带来沉重的负担。健康并不仅仅是躯体上没有疾病，还包括心理、精神上的良好状态。,精神病人曾被视为魔鬼附体，常被处于可怕的苦刑如烙铁烧炙或长针穿舌以求惩罚躲藏在躯体内的魔鬼，18世纪法国大革命以后，法国比奈尔第一个被任命为“疯人院”的院长，他去掉了病人身上的铁链枷锁，把“疯人院”变成了医院，使精神病学作为学科而有所发展。,精神病学历史,（P.Pinel1754-1826）,在中国精神病学的发展远较其他学科要晚，第一所医院创办于1898年，1949年全国精神专科医师总数仅5060人，床位不超过1000张，经过多年的发展，精神疾病防治机构及从业人员均不断增多，服务范围从精神疾病扩大到心理行为问题，教学与科研水平也有了显著提高。,惠爱医院，今广州市精神病医院，由美国传教士嘉约翰(Dr.J.G.Kerr)于1898年在广州创办,精神卫生/心理卫生(MentalHealth)：不仅涉及各类精神障碍的防治，还包括人群的心理卫生保健。其目的在于减少和预防各类心理及行为障碍的发生。中国精神卫生工作规划（2015-2020年）卫生计生委中央综治办发展改革委教育部公安部民政部司法部财政部人力资源社会保障部中国残联2015年6月联合发布,什么是精神卫生,重性精神疾病患者11600万常见精神障碍(绝大部分患者在社区)15岁以上成年人16.24心理行为问题例如:互联网使用问题（俗称网瘾）灾后心理援助促进心理健康人人都需要13亿,精神卫生服务需求,缩影,伤人,毁物,自杀,自伤,知晓率、患病率、治疗率、致残率、疾病负担、肇事肇祸率等等.,特殊的评价指标：,低知晓率,把精神病和神经病混为一谈63.3%不知道哪里有精神卫生机构46.5%认为人人都有可能产生心理障碍64.5%认识到紧张恐惧可能与心理问题有关，应推荐去看精神科医生或心理医生50%听说过精神分裂症80.8%知道老年性痴呆66.5%知道抑郁症50%多动症和焦虑症34%5种疾病名称全部听说过15.9%,中国普通人群精神卫生知识知晓率调查（2002.12-2003.2）,知晓率低的结果-社会偏见严重,不愿承担因“精神病”而受歧视的风险,宁可自己忍受痛苦而不愿寻求精神科医生的帮助求神拜佛或求助巫医治疗，导致严重后果少数精神病患者因得不到及时有效的治疗而出现暴力行为,高未治率,中国2010年精神疾病的治疗率（即患者接受治疗的百分率）精神分裂症为45左右抑郁症及酒/药依赖的治疗率均低于30自杀:极少进行有效的干预,高未治率的原因,知识匮乏,认识偏见医疗(资源、服务质量)个人经济与社会保障原因(三无者)等等,无奈的选择,美国哈佛大学、世界银行*p0.001vs经治疗患者n=220,*p0.05;*p0.001vs经治疗患者n=220,*,*,*,*,*,*,预后,本病预后较精神分裂症好，较情感性精神病差。分裂情感性障碍的躁狂型预后和躁狂症相接近；抑郁型的预后和重性抑郁明显不同。Coryell等（1990）认为:慢性化是本病预后的指征，不论是分裂躁狂型还是分裂抑郁型。如持续的精神病性症状而缺乏情感性症状是预后不良的指征。预后不良的指征：病前适应能力差，青少年时期适应能力差，成年社会适应能力差，慢性化病程，以及临床相中以持久的精神病性症状为主。,癫痫是一种发作性神经系统疾病，它是由各种原因引起的，以反复发作的大脑神经元过度放电所致的短暂性中枢神经系统功能失调，表现为运动、感觉、行为、自主神经等不同功能障碍，每次发作称痫性发作。发作形式多种多样，可表现有神经功能的异常或精神活动的异常。癫痫所致精神障碍大致可分为急性发作性和慢性持续性精神障碍两种。前者为一定时间内的意识、感觉、知觉、记忆、思维障碍，以及心境恶劣、精神运动性发作或短暂分裂样发作，发作具有突然性、短暂性和反复发作的特点；后者为分裂样障碍、人格改变，或智能损害等。,癫痫所致精神障碍,癫痫发作前精神障碍先兆：在癫痫强直阵挛发作前数秒或数分钟出现，对判定癫痫病灶的定位诊断有重要价值前驱症状：在癫痫发作前数小时至数天出现的精神异常表现，常见易激惹，紧张，烦躁不安，情绪抑郁，爱抱怨爱挑剔等癫痫发作时的障碍：主要指精神运动性发作，包括：（1）特殊感觉性发作（2）内脏感觉性发作（3）记忆障碍性发作：似曾相识感，陌生感或环境失真感（4）思维障碍发作：强迫思维等（5）情感障碍发作：恐惧，紧张，抑郁等（6）自动症：表现为意识障碍，无目的咀嚼，解系纽扣或机械的继续发作前的活动，如行走,骑车等,临床表现,癫痫发作后精神障碍常见意识模糊，定向障碍，反应迟钝，有生动幻觉及各种自动症，也可见情感爆发，如惊恐易怒狂暴，多持续数分钟到数小时不等发作间期精神障碍（持续性精神障碍）1、急性精神分裂样状态2、慢性精神分裂样状态3、情感性障碍4、人格障碍5、记忆及智能障碍,临床表现,症状标准（1）符合器质性精神障碍的诊断标准（2）有原发性癫痫的证据（3）精神障碍的发生及其病程与癫痫相关严重程度标准：社会功能受损病程标准发作性-病程具有突然性,短暂性及反复发作的特点持续性-病程具有迁延性的特点排除标准（1）排除感染或中毒所致精神障碍（2）排除癔症，睡行症，精神分裂症，情感性精神障碍说明如系继发性癫痫，应按原发疾病所致精神障碍下诊断,诊断,癫痫发作的治疗和精神症状的对症治疗并举。1、精神运动性发作：选卡马西平2、朦胧状态伴冲动：选氯硝安定12mg肌注3、对发作间歇具有分裂样症状：予适当抗精神病药物4、兴奋状态：予安定、氯硝安定、氟哌啶醇控制兴奋5、抑郁状态：选SSRI或卡马西平6、伴发焦虑：加抗焦虑药7、对药物治疗无效，且持续地有明显攻击行为者：考虑外科手术治疗8、做好心理治疗和健康教育,治疗原则,精神发育迟滞（mentalretardation，MR）是一组由生物、心理、社会多种因素引起的以智力发育明显落后于正常水平和适应生活能力缺陷为主要特征的一组发育性疾病。由于它是导致人类残疾的主要疾病之一，现代观念认为精神发育迟滞不但是一个精神医学上的问题，也是一个严重的社会问题。,精神发育迟滞,概述,精神发育迟滞（mentalretardation）有较多相近、相关的名称，如精神发育障碍（mentalhandicap），精神发育不全（mentaldeficiency），精神残疾（mentalsubnormality）；在英国的教科书中，也有称为“学习不能”（learningdisability）。美国智力缺陷协会（AAMD）对本症的定义是：“精神发育迟滞是指在发育期内表现以智力明显低于平均水平，并伴有社会适应能力缺陷为特征的一组疾病”。我国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-III）所描述的定义为：“指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）”。两者基本一致。,精神发育迟滞是常见病，在美国、欧洲等地的调查显示，总患病率为3%左右，在15-18岁的青少年人群中，中度和重度精神发育迟滞的患病率约是3-4。但由于所用调查方法和诊断标准不同，各国、各地患病率差异很大。世界卫生组织(WHO)1985年报道轻度精神发育迟滞患病率3%，中、重度为0.3%-0.4%精神发育迟滞的患者常常有躯体、神经系统等方面的障碍；其中有15%-30%存在癫痫发作；有20%-30%存在运动障碍；10%-20%存在感官障碍；精神发育迟滞越严重，这些相关的躯体障碍的比例就越高。精神发育迟滞患者伴发精神障碍的比一般人群多3-4倍。,流行病学,精神发育迟滞的主要特征是智力低下和社会适应不良。在临床工作中，智力低下可以通过智力测量工具测定，而社会适应能力的衡量标准则较为复杂，其与年龄、职业性质、社会团体背景以及许多因素有关。有时，所测得的个体智商和其社会适应能力并不完全一致，一些人尽管智商较低，但其在所处的社会环境中的适应能力却还可以，也不需要医疗帮助和治疗，因此若单纯根据智力水平来诊断精神发育迟滞未必正确。轻度精神发育迟滞患者在其幼年期、在文化相对落后地区、在从事较简单的体力劳动时，较不易发现，一般需于患者入学后通过与同龄的许多同学相对比才显露端倪；但中、重度患者均会伴有社会适应不良的表现。,临床表现,目前采用根据所测得智商值作为评定精神发育迟滞的分级指标。其具体含义是指个体通过某种智力测定量表所测得的智力年龄与实际年龄的比值，即IQ=（智力年龄/实际年龄）100。智商在10015为正常范围。智商在70或70以下为智力低下。临床上根据智力低下的程度与社会适应能力综合分析、判断将精神发育迟滞分为四类：轻度；中度；重度；极重度。,临床表现,1.轻度精神发育迟滞智商为50-70。既往称为愚鲁。最为多见，约占精神发育迟滞病人总数的80%左右。因其程度轻，往往不易被识别。在学龄前期，除走路、说话发育可能较晚外，躯体一般无异常。也较难发现其他异常之处。进入小学后若学习用功，在低年级时功课仍能跟上，但年级越高越困难，特别是数学成绩较差。一般不易考入中学，即使勉强进入，功课无法跟上，常中途缀学。其中部分患孩可能出现多动症的表现，且易学坏，易受人唆使，常逃学以逃避老师、同学的提问、考试和嘲笑、歧视。参加工作后，若工作性质简单、工种适当，可以胜任。但一般情况下，其技巧能力、劳动创造性均较正常人差。然而，如果患者性格温和，为人诚恳，加上不善于投机取巧，常可能得到别人的照顾、同情与肯定。这类患者通常较难找到特殊病因。,不同严重程度的精神发育迟滞的临床表现,2.中度精神发育迟滞,智商范围在35-49。原称痴愚。约占精神发育迟滞患者总数的10%或稍多。这类患者在学龄前期可以学会一般说话，但不能表达较为复杂的内容，也较难与同龄儿童建立和谐的伙伴关系。进入小学即能发现其接受能力比同学们差，学习成绩名列榜尾。通常会在小学低年级时因功课跟不上而中止学业。以后经过适当的训练基本可以自理生活，但无法完成稍为复杂的任务，不能完全独立生活。患者常存在躯体方面的一些异常，如个子矮小，面容特殊，较易被发现有智力低下。通过仔细检查，可能会查出某些特殊的病因。,3.重度精神发育迟滞,智商20-34。以前将重度与极重度精神发育迟滞称为白痴。该类病人相对较少，不到精神发育迟滞患者总数的10%。患者社会适应能力缺陷明显，日常一切生活起居均需要他人照顾，且不知躲避危险。从小可发现明显的言语发育障碍，只能学会一些简单的语句，不能理解别人言语的含义。同时有躯体和神经系统的异常，运动功能发育很差，通常不能接受学习教育，严重者不能坐、立和走路。常伴有癫痫或先天畸形。并且容易感染疾病而较早夭折。,4.极重度精神发育迟滞,其智商在20以下。能成活生存者极少，占所有患者总数的1%以下。出生时即可见到明显的先天畸形，不能学会走路与说话，也无法接受训练。完全丧失自理生活的能力，终生需别人照料，不知躲避危险。多在婴幼儿期因原有疾病或继发感染而死亡。,诊断标准参考,临床四级分类表,对精神发育迟滞患者的治疗，必须针对病因、结合病情综合考虑。对于那些病因较明确的患者，应以病因治疗为主；而相对于病因未明的患者，则重在对症治疗。关键在于早期发现，早期干预。一般情况下，可根据智残程度差异，身体和智力的实际情况不同，采取切实可行的教育、训练以及康复医疗等综合措施，以期有效地挖掘潜力、补偿其智力与社会适应能力的缺陷，充分提高患者适应社会、自理生活的基本技能并尽量发展其智能水平。,治疗,(一)一级预防1.做好婚前检查、孕期保健和计划生育坚持常规的产前检查，预防难产、急产，在边远地区，尤其要预防婴幼儿中枢神经系统的损伤和感染。建议在地方性甲状腺肿流行区给早孕妇女加碘，对新生儿进行微量脐血T3、T4、TSH水平检测，以防止地方性克汀病发生。2.预防遗传性疾病的发生若父母中已有人患明显的遗传病或子女中已有遗传性疾病者，或高龄初产妇，可进行遗传咨询，必要时进行产前诊断。如确诊胎儿有遗传性疾病，可及时终止妊娠。为及早发现某些先天性代谢缺陷疾病，对新生儿给予Guthite细菌抑制试验，目的在于检出可疑病例再作进一步诊断，避免出生第二胎患儿。,预防,预防,(二)二级预防症状前诊断及预防功能残疾。1.运用儿童发展心理学的知识和技术对婴幼儿定期进行检查，对可疑患儿进行定期随访及早期干预。2.对以社会文化或心理社会因素为主要原因的精神发育迟滞患儿及时进行强化教育训练。3.积极防治各类精神发育迟滞儿童的情绪及行为障碍。要向父母及教师普及疾病知识，使他们熟悉患儿在不同时期内可能出现什么样的心理和神经疾病，以及一般的处置方法。(三)三级预防减少残疾，提高补偿能力。主要包括对患者行为和生活进行辅导、特殊的教育训练及咨询服务、帮助患者克服行为和个性问题上表现出来的困难、对合并肢体功能障碍或其他畸形者要对症处理，从而帮助患者恢复最佳功能水平，为今后参与社会生活及就业提供条件。在教育训练中，要以提高生活自理能力和生存能力为教育训练的主要目标，要注意结构化、个别化教学，并且要有意识地进行伤残人权益及法制观念的教育，使他们懂得维护自己的合法权益,第三部分：目前我市严重精神障碍管理治疗工作面临的现状,一、患病率高与床位紧张的矛盾。按全国平均数据统计，重性精神疾病发病率1%计算，我市300万人群中，就有3万多人身患重性精神疾病，而我市除河曲、繁峙有两所县级精神病院外，仅有一家200支床位的市级精神病专科医院（忻州市荣军精神病医院）。以忻州市荣军精神病医院为例，这家医院除承担全市14县（市、区）在乡复员退伍军人中的精神病患者的收治任务外，还承担“三无”对象中的精神病患者及残联、司法、公安等部门送来的精神病患者。由于床位紧张，致使许多患者得不到及时住院治疗，常常处于病人排队等床位的现象。,我市精神卫生工作现状呈现以下特点,二、精神卫生工作不仅是医学问题，也是社会问题，不仅影响个人，也影响整个社会。由于精神病人出于被歧视、病耻感等原因，精神病患者对自己的病情难以启齿，因此出现不愿到正规医院就医，即使通过治疗，除了1/3很难治愈外，另2/3也可回归到社会中从事力所能及的工作，但实际只有1/5能回到社会的工作岗位中。回归社会将大大降低其病情的反复发作性，但需要社会广泛的尊重、接纳和理解。由于精神疾病长期服药和治疗，反复发作丧失了一定劳动能力，所以因病致贫和因病返贫的情况并不鲜见。一项统计数据显示，精神病人的贫困率是一般人口贫困率的20倍。大量的患者需忍受疾病痛苦和人们歧视的双重折磨，成为社会最弱势的群体之一，最终去向精神残疾，成为社会沉重负担。近10年来，全国精神病医院累计收治肇事肇祸精神病患者75000例，有杀人行为者约占30%，且往往手段残忍。这些事令人触目惊心。,三、精神疾病的防治要求政府的高投入与目前投入不符之间存在矛盾在精神卫生法草案中，“列入财政预算”的条文被医学和法学专家认为“形同虚设”。我国精神疾病患者的治疗费用主要由患者、家属和单位三方承担，此次公布的草案并未将精神疾病列入公共卫生服务体系，这意味着“无底洞”的支出仍由患方自己扛。参与起草精神卫生法的医学专家、北京大学第六医院副院长唐宏宇称“政府必须确保有足够的财政投入来支持法规的实施”。而在我国与高发病率形成鲜明对比的是国家经费拨入过少，国外精神卫生投入占卫生总投入的比例为20%，而我国仅有1%。这有限的投入却要负担起占所有疾病20%的精神疾病，财政投入严重不足使我国目前仍有70%左右的精神病患者没有接受有效治疗。,