肝硬化腹水诊疗指南

2017年肝硬化腹水诊疗指南：腹水(ascites )是代偿衰竭期肝硬化患者常见的严重并发症之一，也是肝硬化自然发展的重要指标，出现腹水时，1年病死率约为15%，5年病死率约为44-85%。 因此，腹水的防治一直是临床常见的难点和研究热点问题。 2001年4月，世界胃肠病学组织(WGO )制定了临床指南：成人肝硬化腹水的治疗(2001)。 2004年美国肝病学会(AASLD )制定了成人肝硬化腹水处理指南，更新于2009年和2012年。 2006年英国肝病学会也制定了腹水管理指南，2006年欧洲肝病学会(EASL )发表了肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南。 1996、2013年国际腹水俱乐部(ICA )制定了腹水管理共识。 国内也相继制定了肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎(SBP )的专家共识等。 为了帮助临床医生对肝硬化腹水和相关并发症的诊治和预防作出合理的决定，中华医学会肝病单位会由肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家制定了本指南。表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级、证据质量高(a )进一步的研究不能改变其治疗效果评价结果的可靠性(b )进一步的研究可能影响其治疗效果评价结果的可靠性，另外，其评价结果低或非常低(c )进一步的研究， 研究表明，影响其疗效评价结果可靠性的可能性较高，且改变该评价结果的可能性较高的推荐强度水平强(1)干预措施的利益大于缺点、缺点弱(2)利害不确定，不论质量高低的证据利害相当，腹水：无论在什么病理状态下腹腔液量都为20 %。 很多病会引起腹水。 本指南仅指肝硬化引起的腹水，病因、肝硬化时腹水形成往往是几个因素联合起来的结果。 门静脉高压时腹水形成的主要原因和起始因素肾素-血管紧张素-醛固酮系(RAAS )失衡和低蛋白血症也作用于腹水的形成，1、门静脉高压、1000ml、阴性不能排除腹水。 (2)影像学检查最常用的是腹部超声波，简单、无创、廉价。 超声确定腹水的有无和腹水量，作为初步的判断源、位置(肠间隙、下腹部等)和穿刺定位。 其次包括腹部CT和MR检查。 腹水评价诊断腹水后，评价腹水的性质和量是否合并SBP。 包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查、诊断性腹腔穿刺。 (1)腹腔穿刺腹腔穿刺提取适量腹水是一种操作简单安全的措施。 通过腹水的理化性质、微生物学和细胞学等分析，可明确腹水的性质，早期发现潜在的感染。 腹腔穿刺术的禁忌症很少，需要训练后的医生操作。 腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿、穿刺点漏液、肠穿孔等。 (2)腹水实验室的检查和分析腹水实验室的检查内容如表2所示。 表2腹水实验室检查内容常规选择性检查为偶数细胞计数和分类培养(细菌、厌氧菌)结核菌包复和白蛋白糖脱落细胞学总蛋白LDH胆红素淀粉酶LDH胆红素甘油染色，腹水外观为无色透明、混浊、脓性、血性、乳糜样等。 腹水实验室常规检查包括细胞数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。 腹水细胞的计数和分类是腹水检查的第一指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数为250106/L，即使患者没有任何症状也应考虑SBP。 在这种情况下，PMN的比例是腹水白血球总数的50%。 并发结核性腹膜炎和肿瘤以淋巴细胞增加为主。 腹水细菌的培养阳性率低，一般为20-40%左右。 为了提高阳性率，血液培养瓶要在床旁边取腹水，必须立即注入10-20ml。 先使腹水沉淀，不要用沉淀物培养。 PMN吞噬细菌的机会增加，反而难以得到阳性结果。 (3)腹水的常见病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占15%，其中最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭和肾病综合征等。部分腹水患者有两种以上的病因。 肝硬化引起的腹水，在腹水实验室检查中，漏出液和渗出液、血清腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient，SAAG )多被判定为门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。 SAAG即血清白蛋白与当天测定的腹水白蛋白之差(SAAG=血清白蛋白腹水白蛋白)。 腹水中白蛋白含量表示腹水的渗透压，与血清白蛋白含量的差间接反映血清和腹水的渗透压差，可间接地判断腹水是否是由门静脉压上升引起的9。 SAAG与门静脉压呈正相关，SAAG越高门静脉压越高。 SAAG11g/L的腹水为门静脉高压性，多种原因引起的门静脉高压性腹水常见。 SAAG11g/L的腹水多为非门静脉高压性，原因有腹腔恶性肿瘤(peritonealmalignancy )、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。 在美国引起腹水的主要原因有肝硬化(约85% )、腹腔恶性肿瘤(约7% )、心力衰竭(约3% )和其他少见原因，如结核性腹膜炎、肾病等。 以腹水为主要症状就诊时可利用SAAG结合，判断腹水总蛋白常见的主要原因，表3腹水的原因与SAAG、腹水总蛋白的相关性SAAG(g/L )腹水总蛋白浓度(g/L )肝硬化1125心力衰竭1125腹腔恶性肿瘤1125 一级或少量腹水：只有超声检查才能发现腹水，患者一般无腹部膨胀表现，体检移动性浊音阴性的超声下腹水位于各间隙，深度10cm。 根据腹水量、对利尿药的响应反应、肾功能及伴有全身疾病的情况，临床上腹水大致分为一般型肝硬化腹水和顽固型肝硬化腹水，2012年AASLD推荐的顽固型腹水的诊断标准：限制盐(4-6g/日)和利尿药(螺内酯400mg/日，呋塞米160mg/加强治疗至少一周或治疗性腹水(每次5000ml )，腹水无治疗响应(4天体重平均减少1或尿钠减少50mEq/日，提示有利尿药治疗响应。4.利尿药物配伍禁忌，肝硬化腹水患者的慎重药物有：合成NSAIDs，如布洛芬、阿司匹林等肾脏前列腺素，减少肾血流灌注，增加急性肾功能衰竭、低钠血症等风险， 许多指南建议肝硬化腹水患者慎重使用ACEI和ARB类药物，可引起血压下降、肾功能障碍的氨基糖苷类抗菌药单独使用，或与氨苄西林、美洛西林、头孢菌素等抗菌药联合使用，可以提高肾毒性、5 .利尿药物治疗响应的评价和停止给药的时机；(1)利尿药物治疗响应的评价利尿药物治疗响应(有效无效)中综合评价了24小时尿量、下肢浮肿和腰围三个主要指标：24小时尿量：比有效治疗前增加1000ml以上的有效： 下肢浮肿：选择双脚中浮肿程度较重的一侧，检查部位选择胫骨棱或足背。 显着效果：完全看不到凹陷是没有浮肿的。 有效：发现压痕轻度浮肿无效：明显压痕为重度浮肿。 腹围：在平卧位上以脐位置水平绕腹一周测量腹围。 效果：治疗后腹围减少2cm以上的有效：腹围减少0-2cm的无效：减少或无增加。6.营养支持治疗和限制盐，(1)合理限制盐补充钠和限制盐是肝硬化腹水治疗中一直存在的问题。 限制盐是指饮食中钠摄取量为80-120mmol/日(4-6g/日)。 进一步限制钠的摄取，有利于腹水的消退，且10-20%的初发腹水患者的钠积水显着改善，腹水复发风险减少，但长期钠会导致食欲降低和低钠血症，使营养不良恶化。另一方面，钠受到严格限制，血浆为低钠时，RAAS活性增强，尿钠的排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。 研究表明，短期内补充大量利尿药和适当盐治疗肝硬化腹水安全有效。 因此，很多学者认为肝硬化腹水没有必要严格限制钠的摄取。 肝硬化患者每天摄取热量在2000卡以上，以补充碳水化合物为主，肝硬化低蛋白血症时补充优质蛋白质和维生素，蛋白质为11.2g/kg/日，明显肝性脑病时蛋白质限制为0.5g/kg/日，补充的营养成分请参考相关指南肝硬化患者夜间饮食3个月，很多患者血清白蛋白水平和氮平衡能正常恢复。7、人血白蛋白和新鲜血浆腹腔穿刺排出腹水仍是顽固型腹水的有效治疗方法，也是迅速有效缓和患者腹胀的方法。 大量腹腔穿刺后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量腹水后循环功能障碍。 研究表明，连续大量放出腹水(46L/日)同时补充人血白蛋白(8g/1000ml腹水)比利尿剂更有效，并发症少。8.TIPS、TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法之一，可以作为腹部穿腹水、频繁住院的患者(3次/月)或需要肝移植的过渡治疗。 TIPS也同样可以缓解6070%的难治性肝性胸腔积液患者的症状。 研究表明，TIPS不仅能降低门静脉压，缓解腹水，还能改善尿钠排泄和肾脏功能。 但是，TIPS后的肝性脑病发生率为25-50%，60岁以上的风险更高。 TIPS增加了心脏前负荷，过去有心脏病的患者容易诱发心力衰竭。 因此，肝性脑病、心肺疾病、肝功能衰竭(胆红素5.8mg/dL以上)、脓毒血症被认为是TIPS的绝对禁忌症，2012年AASLD治疗指南中，70岁以上的高龄Child-Pugh得分在12分以上作为TIPS的禁忌症。9 .腹水超滤浓缩回送和肾脏替代治疗10 .肝移植应对ChildC级肝硬化合并顽固型腹水患者优先进行肝移植。 肝移植前尽可能抑制急慢性肾损伤和感染，在等待肝移植的患者中，血管活性药物治疗有反应者，可能推迟进行肝移植的时间. 11 .病因治疗和随访应重视原发疾病的治疗。 对可能病因治疗的肝硬化积极进行病因治疗，病因治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化发展。 安络化纤丸、扶正化郁胶囊和鳗鱼软肝片等对肝硬化有较好的辅助疗效。 病情稳定的肝硬化合并腹水患者，每三个月复查一次生化、血液检查、凝血功能、甲氧西林及腹部超声波等。 每12个月再检查胃镜，知道食道静脉曲张的有无和程度。 代偿衰竭期肝硬化患者需要制定长期、甚至终身的临床管理方案。 对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者进行腹水细胞计数和分类，并进行腹腔穿刺腹水检查，包括腹水总蛋白、白蛋白。 与腹部同一天测定血清白蛋白，计算SAAG、11g/L腹水为门静脉高压性(b，1 )。推荐意见2 :怀疑腹腔感染时，使用血液培养瓶在床旁边进行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽量在使用抗菌药前取标本，严格进行无菌操作，在床旁边取得腹水后立即向血液培养瓶注入10-20ml，立即送检查(a，1 )。推荐意见3 :顽固型腹水的诊断：1)利尿药(螺内酯160mg/日，呋塞米80mg/日)至少1周或治疗性间歇腹水(约4000-5000ml/日)和人血白蛋白(204040g/日/日) 2周2 )出现难以控制的利尿药相关并发症和副作用3 )排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水(b，1 )。推荐意见4 :螺内酯的开始量增加40-80mg/日，35日增加40mg/日，通常的使用量增加100mg/日，最大用量为400mg/日的沙星的开始剂量增加20-40mg/日，35日增加40mg/日.推荐意见5 :托瓦普兰是伴肝硬化腹水，特别是低钠血症的有效排水药，开始量为15mg/日，根据血钠水平调整用量，避免血钠上升过快。 最低剂量为3.75mg/日，最大剂量为60mg/日(a，1 )。 推荐意见6 :特雷加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1-2mg、q12h静脉缓慢注射(至少15分钟)或持续静脉滴注，应答者5-7天没有持续应用的应答者可缓慢注射1-2mg、q6h静脉或继续静脉滴注停药后，病情反复，可以再次应用(b，1 )。建议意见7 :肝硬化腹水患者避免使用非甾体抗炎药和氨基糖苷类抗菌药(c，1 )。推荐意见8 :顽固型腹水患者需要盐分限制教育，4-6g/日(b，1 )血钠在125mmol/L以下，如果不限制水的摄取量，就不需要严格限制水(c，2 )。推荐意见9:人的血白蛋白(20-40g/日)能改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水和SBP患者(a，1 )。 建议意见10 :大量腹水(4000-5000ml/次/日)和人血白蛋白(4g/1000ml腹水)联合使用是治疗顽固型腹水的有效方法(b，1 )。推荐意见11 :对于利尿药物