椎管内麻醉并发症防治专家共识ppt课件

2008年，辽宁省各级医疗机构麻醉比例(%)为：马尾综合征11例，神经损伤2例，截瘫7例，死亡1例。一般定义：指生理反应、椎管内注射麻醉药品及相关药物引起的毒性反应，以及技术操作对身体的不良影响。目的：为了明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则，最大限度地降低麻醉风险，改善患者预后，特制定本“专家共识”仅用于提高麻醉质量，并非强制性，不应作为医疗责任判断的依据。脊髓麻醉并发症，脊髓阻滞，药物毒性，心血管系统，呼吸系统，全脊髓麻醉，恶心和呕吐，尿潴留，3，2，1，6，脊神经阻滞，4，5，1，脊髓阻滞。椎管内阻滞相关并发症，2，药物毒性相关并发症，3，穿刺导管相关并发症，局部麻醉剂的全身毒性反应、马尾综合征、短暂性神经官能症(TNS)、3、2、1、肾上腺素的不良反应、4、2、药物毒性相关的并发症，(2)马尾综合征、马尾综合征是一种临床综合征，其特征在于脊髓圆锥水平以下的神经根损伤，其表现为不同程度的大便失禁和尿道括约肌麻痹、会阴感觉缺陷和下肢运动功能降低。一个典型案例，(引自atleejl，2007，权威的西奈半岛,第2版，桑德斯。1)一名48岁的男性患者接受了腰麻用于右侧腹股沟斜疝修补，针L4-5间隙24穿刺(坐姿)，并且过程是平稳的。注射5%利多卡因75毫克，7.5%葡萄糖肾上腺素0.1毫克，芬太尼0.1毫克，阻滞平面为L35分钟后。将患者置于右侧斜侧卧位后，再注射50毫克利多卡因，并将阻断平面T10。手术12小时后，会阴区麻木、麻木，不能大小便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎的x光和核磁共振检查没有发现异常。经过6个月的复查，排尿仍然困难，排便不能自行进行。S35区双侧感觉明显减弱。(1)局部麻醉鞘内直接神经毒性(2)压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿(3)手术因素引起的损伤。马尾综合征的病因，弗格森和沃特金斯在1937年报道了14例马尾综合征杜罗卡因(包括15%普鲁卡因等。)在1980年发现氯普鲁卡因神经毒性-亚硫酸盐在1991年报告了CSA诱导的神经毒性(4例)-3例5%利多卡因7.5%葡萄糖-1例细导管28号是0.5%丁卡因5%葡萄糖-美国食品和药物管理局宣布废物超过正常剂量除了细导管CSA技术(27)，利多卡因的神经毒性利多卡因局部麻醉剂的安全性的“金标准”在1992年连续报告，并且由SakuraS和其他人进行了实验局部麻醉药的神经毒性作用一旦产生，就比毒素更具毒性。河豚毒素(TTX)试验：1)与钠离子通道亲和力高，强于局麻药，但结合性较弱；2)神经阻滞剂量可产生长期阻滞，但恢复期对动物神经功能和神经组织学无任何影响，甚至在使用10倍神经阻滞剂量时也无损伤作用。3)相反，局部麻醉(等效剂量)导致严重和广泛的神经组织学损伤和功能丧失。治疗指数不是判断局麻药神经毒性和安全性的指标：在目前临床使用的局麻药中，氯普鲁卡因利多卡因LD50/ED50均高于普鲁卡因，是马尾综合征的危险因素，预防尤为重要，因为目前尚无有效的局麻药神经毒性治疗方法：(1)连续脊髓麻醉导管插入蛛网膜下腔的深度不应超过4厘米，以防导管插入尾部过深；(2)应采用能满足手术要求的最小局部麻醉剂量，严格执行脊髓局部麻醉的最大限度。(3)脊髓麻醉应选择最低有效局部麻醉浓度。(4)注入蛛网膜下腔局部麻醉液的葡萄糖终浓度(1.25%-8%)不得超过8%；预防马尾综合征，一旦目前没有有效的治疗方法，可采取以下措施辅助治疗：(1)早期可使用大剂量激素、脱水、利尿、神经营养等药物；(2)后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；(3)对于局部麻醉药神经毒性引起的马尾神经综合征患者，肠功能障碍尤其是膀胱功能障碍更为明显，需要支持治疗以避免继发感染及其他并发症。马尾综合征的治疗、局部麻醉药的全身毒性反应、马尾综合征、短暂性神经官能症(TNS)、3、2、1、肾上腺素的不良反应、4、2、药物毒性相关的并发症，(3)短暂性神经官能症(TNS)，症状在脊髓麻醉消失后24小时内出现，大多数患者在6小时至4天内出现单侧或双侧髋关节疼痛。50% 100%的患者患有背痛，少数患者在辐射至大腿前部或后部的不敏感感觉的体格检查和影像检查中未显示出神经病学阳性变化。发生率：变异大，利多卡因腰麻发生率高(4% 33%)，而布比卡因腰麻少见。截石位的发生率高达30% 36%，仰卧位的发生率为4% 8%。病因尚不清楚，可能的原因或危险因素如下：(1)局麻药的特殊神经毒性：利多卡因脊髓麻醉发生率高；(2)患者体位的影响：截石位的发生率高于仰卧位；(3)手术方式：膝关节镜等。(4)穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径尖头腰麻针引起的局麻药浓度等因素。TNS的病因和危险因素，应尽可能采用最低有效浓度和剂量的局部麻醉液来预防肿瘤坏死综合征，(1)当椎管内阻力延迟引起腰腿痛时，应在椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等发生后开始治疗肿瘤坏死综合征。首先被排除在外；(2)最有效的治疗药物是非甾体抗炎药。(3)对症治疗：包括热敷、下肢抬高等。(4)如果伴有肌肉痉挛，可使用环苯扎林；(5)对于非甾体抗炎药的无效治疗，可加入阿片类药物。治疗TNS、椎管阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症、穿刺导管相关并发症、穿刺导管相关并发症、出血、椎管血肿、感染、硬膜穿刺后头痛、神经机械损伤、脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征、导管断裂或打结、其他：粘连性蛛网膜炎、背痛、气颅和空气栓塞等。1，2，3，7，6，5，4，8，椎管血肿是一种罕见但严重的后果。临床表现为12小时内出现：例严重背痛，短时间后出现肌无力和括约肌功能障碍，最后完全截瘫。如果阻塞平面重新出现或在消退后再次上升，应警告椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征和影像学检查。椎管内血肿的临床表现、椎管内血肿的形成因素和危险因素、椎管内血肿的预防以及椎管内血肿的治疗关键在于及时发现和及时果断治疗，避免不可逆损伤，脊髓受压超过8小时预后差。(2)新的或进行性背痛、感觉或运动丧失、大小便失禁；(3)尽快进行影像学检查，最好是核磁共振成像，并尽快咨询以决定是否需要紧急椎板切除术减压。椎管内血肿、硬膜穿刺后头痛、穿刺置管相关并发症、出血、椎管内血肿、感染、神经机械损伤、脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征、导管断裂或打结、其他：粘连性蛛网膜炎、背痛、气颅和空气栓塞等的诊断和治疗。1，2，3，7，6，5，4，8，(4)硬膜穿刺后头痛，腰麻近年来逐渐减少，非产科原因引起硬膜外麻醉穿刺硬脑膜后，52%以上的患者因头痛、持续脑脊液漏和颅内压降低继发的代偿性脑血管扩张引起颅内脑脊液压降低。硬脑膜穿刺后头痛的发生率和机制，症状延迟出现，最早出现一天，最晚出现七天，一般为12-48小时，很少超过五天。70%的患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复头痛症状。坐起来或站起来后15分钟内头痛加剧。平卧后15分钟内头痛缓解是双侧的，可以是前额疼痛、背部头痛或两者兼有。其他症状很少涉及暂时性疼痛：前庭症状(恶心、呕吐、头晕)、耳蜗症状(听力损失、听力敏感性、耳鸣)、视觉症状(畏光、光线暗淡、复视、调节困难)、骨骼肌症状(颈部僵硬、肩部疼痛)、硬膜穿孔后头痛、硬膜穿孔后头痛的临床表现。(1) 24g 27g非切割穿刺针是腰麻的理想选择；(2)使用切割穿刺针时，穿刺针的斜开口应平行于脊髓的长轴；(3)在阻力实验中使用不可压缩介质(通常是盐水)的发生率低于使用空气的发生率；(4)硬膜意外穿刺后，留置导管24小时可降低穿刺发生率；(5)延长卧床休息时间和积极输液不能降低硬脑膜穿刺后头痛的发生率。硬膜穿刺后头痛的预防、硬膜穿刺后头痛的治疗、神经机械损伤、硬膜穿刺后头痛、穿刺和导管相关并发症、感染、出血、椎管内血肿、脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征、导管断裂或打结、其他：粘连性蛛网膜炎、背痛、气脑和空气栓塞等。1，2，3，7，6，5，4，8，例2，女患者，2007年9月30日，70岁，子宫脱垂，子宫切除，腰硬联合阻滞下阴道，除胸片外，双侧肺部感染术前治疗1周，无异常。T36.5，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压140/90毫微克。L2-3穿刺，过程不顺利，反复穿刺和置换穿刺均成功，将0.75%甲磺酸罗哌卡因15毫克注入蛛网膜下腔。术后第3天，患者主诉右臀麻木，下肢无力，体温39.5，第4天病情加重。立即进行的CT和X线检查显示椎管内无占位性病变，无血肿、上胸段T6脊髓肿胀、长T1和T2信号等压迫迹象，提示急性脊髓炎、退变和腰4-5椎间盘突出的可能性较高。目前，患者仍在医院，病情没有好转，截瘫程度为T2。(5)神经机械损伤，腰麻发生率为3.5/10000 8.3/10000，硬膜外麻醉发生率为0.4/10000 3.6/10000。然而，直接机械损伤是非常罕见的，并且没有关于其发生率的统计数据。神经机械损伤的原因有：(1)直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；(2)间接机械损伤：硬膜外占位性损伤(如长期持续鞘内输注阿片类药物引起的鞘内肉芽肿)和硬膜外占位性损伤(如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪瘤病、硬膜外肿瘤、椎管狭窄)，神经机械损伤的发生率和病因，(1)穿刺时感觉异常和局部麻醉注射时疼痛提示神经损伤的可能性。(2)超过预期时间和范围的复发性运动阻滞、运动阻滞或感觉阻滞应立即怀疑发生神经损伤。(3)进行性神经症状，如果伴有背痛或发热，与硬膜外血肿或脓肿的表现一致。应尽快进行影像学检查以明确诊断。神经-机械损伤、神经-机械损伤的临床诊断和治疗、产后神经损伤并发症的鉴别诊断以及脊髓麻醉后的神经并发症都与脊髓麻醉有关？还可能的是，由妊娠和分娩引起的神经损伤与产科相关的神经损伤之间的鉴别诊断不仅基于由于去神经电位发生在神经损伤后两周，如果在麻醉后不久检测到电位，则表明神经损伤在麻醉前共存。病例3，28岁女性患者，于2008年6月15日在腰麻-硬膜外麻醉下进行剖宫产L2-3穿刺术。0.5%布比卡因7mg，手术顺利，术中无异常。术后第2天，发现双下肢的感觉和运动减弱，出院后2周逐渐恶化。(1)仅通过体表标记物来确定椎间隙水平并不完全可靠，特别是对于肥胖患者，应特别注意(2)接受长期鞘内阿片类药物治疗的患者有鞘内肉芽肿的风险，(3)90%以上患有背痛的癌症患者有脊柱转移，(4)全身麻醉或深度镇静穿刺，神经-机械损伤的危险因素，(1)凝血异常的患者应避免脊柱麻醉，(2)严格的无菌操作， 仔细确定椎间隙水平，在插入穿刺针和导管时小心操作，(3)保持患者清醒或稍微镇静，以防止全身麻醉或深度镇静掩盖不良症状，(4)已知有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者应尽可能避免脊髓麻醉，(5)如果穿刺时伴有明显疼痛，应立即拔出穿刺针，预防神经机械损伤，目前，还没有有效的治疗血管损伤的方法。诱导性高血压、大剂量类固醇激素和/或脑脊液容量减少可能有一定疗效。然而，它仍然需要进一步核实。为期三天的氢试验为300毫克/天，严重者为甲基强的松龙30毫克/千克。45分钟后，5.4毫克/千克小时至24小时。如果神经影像学检查显示有神经占位性损伤，应立即请求神经外科会诊。症状出现后8小时内手术切除神经压迫可使神经功能最大限度恢复，并治疗神经机械性损伤，结论，目前，认为脊柱麻醉最基本的适应证是满足手术要求，对患者不产生不