骨筋膜室综合征98020.ppt

骨筋膜室综合症,仙桃市第一人民医院骨外科2015年1月,概念,指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜室内的肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，甚至肌肉及神经坏死。是四肢损伤的严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功能衰竭危及生命。,（一）病因、病理,肢体中骨与筋膜组成的间室是发病的结构基础。间室中组织压升高是造成该征的病理基础。,1解剖基础,骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所组成的，内含肌肉、血管和神经等组织。由于骨筋膜室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征。,上臂分为前、后两组，大腿分为前、内及后三组，都是单一骨，间室内肌肉肿胀时，有向周围扩散余地，压力增高不会太多，发生缺血机会少。,前臂及小腿为双骨，骨间膜坚厚，筋膜也较厚，形成较强韧的室壁。前臂分为掌侧和背侧两个间室，小腿分胫前、外侧、胫后深及浅四个间室，其中尤以胫前及胫后深与前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的室壁更坚韧，无扩展余地，前臂与胫后肌层又较厚，故伤后很易发生骨筋膜室综合征。,图143前臂掌侧和背侧筋膜间室,图144小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室,小腿外侧间室为单骨，胫后浅间室离双骨及骨间膜较远，故发生机会较少。三角肌筋膜间室、上臂筋膜间室、手和足筋膜间室均有类似的解剖特点，故也可发生此综合征。,2病因,引起筋膜间室内组织压升高的因素多为外伤或挤压。组织压增高由两方面因素促成，其一是间室容量减少，其二是间室内容物体积增加。,1、筋膜室内容物体积骤增（1）肢体创伤骨折后出血、水肿（2）严重软组织挤压伤、挫伤（3）肢体血管损伤（断裂、痉挛、栓塞）（4）肢体血管损伤修复后，反应性肿胀及再灌注损伤。（通透性）2、筋膜室容积骤减（1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定（2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下（3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）3、慢性筋膜室综合征：新兵及运动员可见（前室功能丧失，运动后发作，休息后缓解）,(一）局部变化：1、室内容物体积+室壁坚韧无弹性恶性循环圈：内容物体积-室内压-血液回流受阻-毛细血管静水压-渗出-内容物体积筋膜室内压力（缺血-肿胀-缺血）室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。2、缺血耐受性：肌肉神经4h,手术切开减压治疗根据不同的部位采用不同的切口：小腿骨筋膜室综合征采用内外两侧切口减压;大腿在股外侧切口减压;前臂骨筋膜室综合征采用掌侧切口减压;手掌、足部用背侧切口减压。手术切开减压的时间对预后有重要意义。,骨筋膜室早期切开彻底减压是伤肢处理的重要措施，它可缓解间室内压力，防止肌肉坏死及毒性质进入血流，并有利于伤肢功能的恢复。减压必需彻底，可采取皮肤深筋膜全切开减压术，从上到下，将各受累筋膜间室都逐一切开，进行充分减压。并将已坏死的肌肉彻底清除。,图146小腿深筋膜切开减压术皮肤切口,图147小腿外侧深筋膜切开减压,图148小腿两个皮肤切口，切开四个筋膜间室减压示意图,内侧切口在胫骨后缘的后方2cm处，减压深、浅后室；外侧切口在腓骨干前方2cm处，减压胫前室、外侧室,前臂掌侧筋膜室切开减压是前臂骨筋膜室综合征最常用的手术方法。肱骨内上髁上方至腕横纹“S”形切口，将深筋膜彻底切开，如有主要动脉栓塞或破裂应予以修补。,注意事项,1）不用止血带2）手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于16，应接近肢体全长。3）深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。小腿：a、四个间隔，在急性骨筋膜室综合症时四个间室都应探查减压。近：胫骨结节远：踝伸肌支持带b、前室最易受累，而且该室内含有胫前动静脉及腓深神经，因此应先切开此室。c、在后深、浅二室中，以深室最易受累，单独浅室受累者极少，故深浅室要同时切开。前臂：S行切口，一般应切开腕横韧带，掌、背侧间隙均切开或仅切开掌侧间隙。,4）深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色由暗红暗紫渐转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管5）术中要彻底清除坏死组织及血肿，如不彻底，24或48后可再次清创。以减少机体对有害物质的吸收，避免增加感染机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡（肌肉坏死后产生的肌红蛋白不仅阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管。）6）创面处理：采用人工皮覆盖，负压吸引术7）采用内外固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。8）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的患者，须及时预防治疗急性肾衰。9）对大面积肌肉坏死及术后有继发性坏死者，为争取时间，及时抢救病人生命，征得病人及家属同意，果断及时地进行坏死以上段的截肢术。这样的紧急处理后，临床上常可以获得全身毒血症的矫正，肾功能的恢复。,筋膜切开减压的术后处理,术后