急诊气道管理共识VIP

、急救气道管理共识、我国急救气道管理合作组(2016 )、背景、2013年中华医学会麻醉学分会发表了我国的困难气道管理指南。 但是，急救存在病种、治疗目的、治疗环境等多方面的差异，不能有效地指导急救的临床实践。 我国急救气道管理合作组结合急救气道的特色，提出了“优先维持通气和氧气结合，迅速评价再干预，加强降阶预案，以简便、有效、最小创伤”为原则的急救气道管理专家的共识。一、急救气道的特点、紧急和不能预见1 .紧急情况下，没有时间进行详细的病史咨询、体格检查和辅助检查来评价患者。 2 .病情变化、突发事件多，经常需要有计划地建立急救呼吸道。 3、急救患者病情严重，氧储备能力差，在呼吸道建立期要求高，且不能配合，生命体征不稳定，呼吸道分泌物多，容易误咽等情况。 一、急救气道的特点，四.目前国内急救部署的气道管理工具较为单一、旧，遇到困难气道的手段有限。 5 .急救人员的呼吸道管理经验不同。 因此，急救医学科必须结合自己的特点制定标准化的气道管理规范，提高急救医务人员的气道管理水平。二、基本概念，一、接受过急救困难呼吸道系统训练的急救医生，在口罩通气和气管插管时遇到困难，或同时具有这两种临床情况。 2困难气管插管： 2.1困难喉镜露出直接喉镜经多次努力后也看不见声带的部分喉镜露出等级(级)。2.2无论存在还是不存在困难的气管插管，需要多次尝试气管插管的2.3紧急气道如果存在困难的面罩通气，不管是否并发困难的气管插管，都是紧急气道。 患者容易陷入缺氧状态，三是急救气道管理的临床决策过程，两个步骤Step1:确保通气和氧结合，初步评价气道状况。 保证患者的生命安全是第一目标。 同时根据“CHANNEL原则”初步评价患者的呼吸道状况。 急诊气道管理的临床决策过程，Step2:明确气道状况，建立人工气道。 在此阶段明确患者的气道状况，按照“下降台阶”的构想准备，提供使用气道管理车就能马上采用的气道管理设备，并建议迅速建立人工气道。 有条件的患者可以迅速引导插管程序。 遇到困难的呼吸道时，不要根据“优先维持通气和氧气”的原则，多次盲目尝试。 人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”的原则，优选可视化技术。 急救气道管理的临床决策流程、急救气道管理的临床决策流程、3.1CHANNEL原则3.1.1 c (崩溃气道)崩溃气道，是指患者陷入深昏迷、濒于死亡、濒于循环崩溃时，不能保证基本的通气氧结合。 在这种情况下需要用紧急呼吸道处理。 急救气道管理的临床决策流程，3.1.2H(hypoxia，低氧血症)急救气道管理首先需要纠正低氧血症。 对于自主呼吸节奏还稳定的患者，可以对鼻导管和口罩施行氧气治疗，如果自主呼吸不稳定，或者通气氧气不正常，就需要给气囊口罩通气。 如果不能用以上方法纠正低氧血症，可以判断为紧急呼吸道。急救气道管理的临床决策流程、气囊罩通气：该技术操作的关键是密闭和开放气道。 患者有误吸和逆流的风险时，应给予环状软骨压迫。 55岁以上，肥胖(BMI26kg/m2)，腮胡、没有牙齿，打鼾症的人容易变得口罩通气困难。 气球口罩通气分为四级，一级二级能得到良好通气，三级是困难的口罩通气。 口罩通气分级，*良好通气是指排除口罩密封不良、过度漏气等因素，三次口罩正压通气阻力合适(气道阻力20cmH2O )，胸腹起伏良好，呼气末二氧化碳分压波形规律。 *二人加压辅助通气是指，在嗅觉的位置放置入口咽/鼻咽通气路，用两人的手，用力抵住下颌按钮口罩进行加压通气。. Sellick手法：在气道自我保护能力不足的患者，特别是并发饱腹时，用Sellick手法防止逆流误吸。 该手法在气管插管完成，气囊膨胀后停止。 对环状软骨圈使用约2040N(10N1kg )的力按压椎体的话，会产生防止食道逆流的充分压力。 影响插管和气囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可，急救气道管理的临床决策过程，3.1.3 a (人工气道)人工气道包括无创气道和有创气道。 无创呼吸道有经口/经鼻气管插管、声门技术(喉罩等)等。 有创气道有气管切开、环甲膜穿刺/切开等。 其中气管插管是制造人工气道的主要方法。急救气道管理的临床决策流程，气管插管适应症：不能保护气道或维持通气，或者不含氧。 气管插管的禁忌症：拯救患者时，没有绝对禁忌症。 禁忌症有喉水肿、急性咽峡(喉)炎、气管粘膜下血肿、气管离断、严重的凝血功能障碍。 急救气道管理的临床决策过程，3.1.4N(neckmobility，颈部活动度)常规气管插管需要将体位调整到嗅觉部位，提高插管成功率。 但是，有必要关注患者是否并发颈部疾病。 现在，提出切换为可视喉镜等其他可视化插管技术。急诊气道管理的临床决策流程，3.1.5N(narrow，狭窄)的各种原因导致气管内径的减少和完全闭塞，包括气管外组织压迫(肿瘤、局部脓肿、血肿等)、气管内异物、气管自身的病变(局部放射治疗、瘢痕愈合等)，这种情况包括气管插管急救气道管理的临床决策过程，3.1.6 e (评价)要求通过气管插管，尽量将口轴、咽轴、喉轴三轴调整到同一直线上。 “3-3-2”法则用于评价这三轴线的相关性。 提示不能达到3-3-2原则的患者很难直接用喉镜露出声门。急救气道管理的临床决策程序提示，如果a口能够从3个以上的颚口到下颌舌骨，a口能够达到患者自身的3个以上的横指，那么张开口喉镜就很容易达到气道。 提示从b下颚舌骨的距离在患者本人的3横指以上的话，就有足够的空间进行下颌下插管操作。 c表示咽和舌根的相对位置，从甲状软骨上窝到下颌舌骨小于患者本人的2横指时，显示咽颈部位置过高，用喉镜很难露出视野。 从c甲状软骨上窝到下颌舌骨，急救气道管理的临床决定程序显示，在条件允许的情况下，改进的分级、评价、咽部结构分级：改进的Mallampati分级、咽部结构分级越高，喉镜的露出越困难，级提示呼吸道困难。急诊气道管理的临床决策过程，迅速观察3.1.7L(lookexternally，外观)患者是否有特殊的外观特征，是否有气管插管和通气困难，如颈粗短、肥胖多、下颌短、牙长、外伤畸形等特殊的脸部、急诊气道管理的临床决策过程，3.2在喉镜下操作的3.2.1喉镜暴露分级患者，经过适当的镇静、镇痛、肌肉松弛后，可进行喉镜暴露分级进一步评价气道状况。 喉镜暴露分级级提示容易进行喉镜气管插管，级提示困难，级提示极其困难。 级提示困难的呼吸道。急救气道管理临床决策流程、3.2.1喉镜露出分级、急救气道管理临床决策流程、3.2.2第一次插管为喉镜露出分级Iii时，操作者可以尝试直接气管插管。 但是，遇到困难的时候不要多次尝试，最好最多操作两次。 如果插管失败，马上用困难的呼吸道处理。在急诊气道管理的临床决策过程中，面对3.3困难气道处理困难气道，首先使用气球面罩保证患者通气氧良好。 同时在有经验的医生的帮助下，使用气道管理车保证完整的气道管理设备，进入困难的气道处理流程。急救气道管理的临床决策过程、3.3.1无创气道技术3.3.1.1可视化技术近年来广泛应用于临床。 声门容易露出，很清楚。 气管插管容易。 常见设备有可视化喉镜、可见管、纤维支气管镜等。急救气道管理的临床决策流程、3.3.1.2声门上气道技术在喉及喉下气道无痉挛闭塞的情况下，可采用声门上通气技术，尤其是患者气管插管失败或无法用气囊罩通气的情况。 在这种情况下，设置声门上通气路是一种应急措施。急救气道管理的临床决策流程、3.3.1.3等辅助插管技术包括探针、管、气管食管联合导管等技术。 急诊气道管理的临床决策流程是3.3.2有创气道技术3.3.2.1环甲膜穿刺/切开是快速建立确定性气道的临时方法。 用于异物闭塞、喉外伤、上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤、血管神经性水肿、上呼吸道出血、会厌炎和伪膜性喉炎(引起急性喉闭塞)或其他经口插管失败的紧急情况。急救气道管理的临床决策过程、禁忌症：解剖标志不能识别的喉气管断裂，远端气管收缩至纵隔，对未满8岁的儿童喉病变(狭窄、癌、感染等所有相关的)凝血功能障碍(相对)技术不熟练。 急救气道管理的临床决策流程、3.3.2.2气管切开技术取代了气管插管。 确立适合不能进行气管插管的患者的长期稳定可靠的呼吸道。 急救紧急情况下，有条件时优先采用经皮快速气管切开技术。药物应用，3.5药物应用患者无法忍受，强刺激引起交感神经兴奋，产生强压力反应，血压上升，心率加快，有可能使核电站恶化。 建议根据患者的情况适当使用镇痛、镇静、肌肉松弛药。 优先使用效果快、代谢快的药。药物应用、3.5.1镇痛插管操作会产生明显的疼痛和不舒服。 选择效果和代谢快的药物符合临床要求，如瑞芬太尼、芬太尼、芬太尼和吗啡。药物的应用、3.5.2镇静插管环境下强烈紧张不安和肌肉松弛后产生的无力垂死感会引起不良回忆，同时意识清醒患者避免操作。 使用镇静药可以消除这些不良情况。 可以选择效果好的异丙酚、乙咪唑、咪唑。药物的应用、3.5.3肌肉松弛肌痉挛和受到刺激的反射性肌肉紧张使声门露出困难，可以用肌肉松弛剂治疗。 临床上，多选择效果快的氯化琥珀胆碱和罗库溴铵。 需要正确评价患者的状况并合理使用。 在确定了插管后的管理、3.6插管后的管理、3.6.1气管插管的位置后，需要重点确认气管内的适当位置。 如果有条件的话就优先进行呼气终端CO2监测。 注意插管后的管理、3.6.2气管插管后的管路固定、气球压力监视、管路护理和患者循环情况。气道管理车、4 .气道管理车急救患者的气道状况变化很多，必须加强“楼