腹痛的诊断与鉴别诊断

腹痛的诊断和鉴别诊断。腹痛是寻求治疗的患者最常见的症状之一。这是一种主观感受，受到病理和心理的双重制约。它与消化系统疾病密切相关，但也是系统性疾病的伴随症状。腹痛被认为是消化系统疾病的许多症状中最难判断和识别的症状之一。因此，只有充分了解腹痛的发病机制和各种病因引起的腹痛的临床特点，才能做出正确的诊断和制定治疗方案。1.腹痛的机制。腹痛是一种主观感觉，可由机械性(牵引)和化学性(炎症)引起。纤维和C纤维导电。A-纤维：它能产生清晰且定位良好的脉冲，存在于肌肉和皮肤中。(躯体疼痛)C纤维：它能产生钝的但位置不佳的冲动，存在于肌肉、腹部内脏和壁腹膜中。(内脏腹痛)，腹痛的神经传导特征，交感神经传导的内脏痛冲动通常反映在由同一脊髓节段的背根神经支配的皮肤感觉区的内脏受累痛，内脏痛-内脏神经传入神经纤维体痛-壁层腹膜脊髓神经受累痛-内脏痛传导至同一脊髓节段的躯体神经，三种类型腹痛的特征， 内脏痛：腹内器官的疼痛信号是由传入脊髓的交感神经引起的，其疼痛特征是：(1)疼痛部位不确切，靠近腹线； (2)疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、隐痛和灼痛。(3)常伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。躯体疼痛是由来自腹膜壁和腹壁的疼痛信号引起的，这些信号通过神经传递到脊神经根，并反映由相应的脊髓节段支配的皮肤。其特点是(1)定位准确，可在腹部一侧；(2)强度强烈且持续。(3)可能有局部腹肌僵硬；(4)咳嗽和体位改变可加重腹痛。受累疼痛：是指累及体表的内脏痛，即内脏痛信号传递到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表疼痛，其特征为明确的部位、剧烈的疼痛、压力、肌肉紧张和超敏反应。常见的病变器官涉及疼痛部位，病变器官涉及胃、左上胰腺腹部、肩胛间肝脏、胆囊右肩消化性溃疡、上肩部穿孔输尿管结石会阴、大腿内侧阑尾炎或脐周子宫上腹部、直肠疾病腰骶部急性心肌梗死左臂、颈部或下颌骨等疼痛部位，腹部分割，一种或四种鉴别方法：通过脐部画一条水平线和一条垂直线，将腹部由两条线的交点分成四个区域，即左右上腹部和左右下腹部。(1)右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、网膜和部分横结肠。(2)右下腹：女性盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、膀胱肿胀、淋巴结、右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(3)左上腹部：左右肝、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、横结肠部分、腹主动脉、网膜。(4)左下腹：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、膀胱肿胀、淋巴结、女性左卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左精索。四分法简单可行，但粗糙且难以准确定位。二：九点法：两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘连线至腹部连线的中点为两条垂直线，腹部由四条线的交点分成九个井状区域。也就是说，上腹部区域、上腹部的左和右季节性肋骨区域、脐部区域、中腹部的左和右腰部区域、下腹部区域和t的左和右髂骨区域(5)中腹：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃和横结肠、肠系膜和淋巴结、输尿管、腹主动脉、网膜。(6)下腹(耻骨上):女性回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱肿胀、子宫增大。(7)左上腹部(左肋部):脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。(8)左腹(左腰):降结肠、空肠、回肠、左肾。(9)左下腹(左髂部):乙状结肠、淋巴结、女性左卵巢和输尿管、男性左精索。九点法相对较薄，定位准确，但每个区域相对较小，包含多个器官。个体的身体类型和器官位置可能不同。腹痛根据发病的先后和病程分为急性腹痛和慢性腹痛。慢性腹痛根据发病情况分为内腹痛、外科腹痛(亦称急腹症)和腹痛：急性：急性发作、病情严重、变化迅速和慢性：缓慢发作和病程长。间歇性分类：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎(发热后腹痛)儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫病妇科：如异位妊娠、附件炎外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症(腹痛后发热)按性质：器质性：如胃肠肿瘤、腹膜炎功能：如胃肠神经官能症、肠易激综合征。临床表现为腹痛、腹外病变、腹部病变、炎性穿孔、梗阻性出血性缺血、腹外病变、胸科疾病、代谢性疾病、毒性疾病、神经系统疾病、过敏性疾病、功能性疾病、其他临床诊断和分析思路、急慢性腹痛、病史采集、体格检查、辅助检查、初步临床诊断等，1。询问病史、腹痛病史收集的重点、紧急程度和年龄诱发部位发生的性质，1。既往病史，胃十二指肠穿孔，经常有溃疡史或相关症状。粘连性肠梗阻有腹部手术、胆囊炎、胆结石和类似的病史。内脏破裂有外伤史(有时需要仔细调查)。宫外孕破裂、育龄妇女更年期、铅中毒、腹部绞痛和长期铅中毒(职业)。急性胰腺炎和急性胃肠炎应考虑在酒精中毒史和不洁饮食中。(2)年龄和性别，(1)年龄：肠道疾病常见于青少年腹痛，如肠套叠、肠道蛔虫病和先天性畸形；消化性溃疡、阑尾炎和胰腺炎在年轻人中更常见。胆石症、恶性肿瘤和心血管疾病被认为是中老年人的疾病。性别因素：女性应重视盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转和异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡和肝癌以男性为主。3.腹痛，第一腹痛，通常是病变部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆结石、胰腺炎等。腹痛的起始位置可能与病变位置不一致，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定压痛点对确定病变部位具有重要意义。例如，虽然急性阑尾炎早期有上腹部和中腹部疼痛，但右下腹部的压痛仍然明显。某些急性腹痛在特定部位有放射痛，对诊断有一定的参考价值。，3。腹痛部位，4。腹痛的性质和程度，鉴别三种绞痛，5。腹痛的诱发和缓解因素。攻击时间，7。伴随症状，8。与体位、腹痛部位的演变、急性腹痛的关系从一点开始。然后扩散到整个腹部-实质器官破裂/空腔器官穿孔转移右下腹痛-急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔涉及疼痛(放射痛)-胆囊炎(右肩/右肩胛下痛)-输尿管结石(下腹部/腹股沟会阴痛)-右下肺炎(右上腹痛)，腹痛优先发生，开始轻微，然后加重-大多炎性病变突然发生。快速恶化-实质性器官破裂-中空器官穿孔-中空器官急性梗阻-绞窄、肠管扭曲、腹痛特征、持续钝痛或急性疼痛-炎性或出血性病变：阵发性腹痛，如胰腺炎和阑尾炎-中空器官痉挛或梗阻性病变：肠梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛-主要表明炎症和梗阻共存：胆结石嵌顿或胆管括约肌痉挛等。腹痛程度，它可以反映腹部器官疾病的严重程度，但也有个体差异。客观指标缺乏是轻-炎性病变刺激是重-梗阻、嵌顿、扭转、中空器官痉挛如胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀形疼痛、腹痛等症状。消化道恶性呕吐症状：注意发生的时间、呕吐的性质和排便情况：排便和排气、性质和数量、急性发作后有无黄疸并伴有严重症状-胆道疾病发热-并发感染和贫血-可能有内出血或血尿或尿路刺激症状-泌尿系统急症、月经史中是否有不规则阴道出血、月经史是否准确、绝经(80%)后有无不规则阴道出血-异位妊娠破裂出血、既往疾病和手术史有无一定的诊断价值。2.体格检查、视力检查、听诊、叩诊、触诊、一般情况、精神状态、姿势、反应能力、瞳孔生命体征(t、p、r、BP)、某些疾病的全身表现(黄疸、贫血)、特殊疾病体积(肝病外观、恶病质等)。)，腹部检查急腹症的重点体检，目测检查，1。存在切口疤痕，腹部2型。存在胃肠3型。腹部呼吸。双侧腹股沟有肿块或疝。有无静脉曲张、皮肤出血、触诊腹部检查最重要的方法、腹膜刺激征检查的重点是腹部压痛、肌肉紧张、反跳疼痛的部位、范围和程度、叩诊、叩诊重点是肝脏浊音边界消失膈下游离气体移动浊音阳性引起的消化道穿孔腹腔积液叩诊疼痛炎症或病变部位上腹部振动水音幽门梗阻、听诊判断胃肠蠕动功能、听诊肠鸣音有无、 频率和音调肠鸣音衰减消失-肠麻痹肠鸣音活动亢进-机械性肠梗阻肠鸣音微弱-低钾血症、压痛最显著部位-病变部位、急性胆囊炎、急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、直肠指检-遗忘角、75%的直肠癌可在直肠指检中发现，而85%的直肠癌延迟诊断病例是由于没有直肠指检：肛门是否松动、直肠是否有肿瘤、压痛、指套是否沾有血性盆腔阑尾炎-右侧盆腔压痛-直肠膀胱压迫是否饱满辅助检查、实验室检查成像检查- X光检查- B超-CT/CTA-MRI/MRCP/MRA-动脉造影术-内镜/内镜超声腹腔镜探查、实验室检查、白细胞计数-指示炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察-识别腹部出血和尿红细胞检查-指示泌尿系统损伤或结石血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养、彩色多普勒超声检查、肝脏、胆囊、胰腺、肾脏的首选评估方法X线检查，观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及膈下游离气性肠积气、液-气平面结肠内气体阳性结石、几个重要的X线表现、膈下游离气、幽门梗阻、肠液-气平面、右下肺炎、胰管结石、右输尿管结石、胆总管下端占位、ct检查的优点、应用于急腹症的诊断，提高了类似b超的诊断速度。而且不受肠气干扰，对实质性器官破裂出血、腹腔器官占位、急性胰腺炎积液、出血坏死等有重要诊断价值。三维血管重建(CTA)，部分阳性CT表现，急性出血坏死性胰腺炎，回盲部肿瘤合并肠套叠，CTA - CT动脉重建，增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉瘤，CTA显示腹主动脉瘤的外观(箭头)，磁共振成像/磁共振胰胆管成像，与CT检查相似，影像无重叠，高对比分辨率。对软组织病变(占位、梗阻、胆胰管扩张等)进行动脉造影是一种无创、安全、高精度的方法。)广泛应用于肝、胆、胰等器官(MRA)，急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿，左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚)，右肾肿瘤，右巨大肝肿瘤，MRA，MRCP，MRA还能清晰显示腹主动脉的形态特征，MRCP显示胆总管下端梗阻性占位性病变，经十二指肠镜逆行胰胆管造影显示胆总管下端巨大结石，显示慢性胰腺炎胰管扭曲变形，腹部穿刺适于诊断腹部穿刺对内脏出血、腹膜炎和急性胰腺炎有重要价值。如果穿刺液是全血，则表明内脏破裂和出血。在溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌症等中可见到血性液体。在肠穿孔、阑尾穿孔和腹部脓肿中可以发现粪污脓。腹腔穿刺或腹腔灌洗、适应症：-继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征：-严重肠梗阻、肠粘连、穿刺和灌洗部位、内镜检查、常见上消化道和结肠病变检查，具有诊断和治疗的双重价值。目前，所进行的内镜治疗包括上消化道内镜止血、早期胃癌的粘膜切除和结肠镜腺瘤切除等。胶囊内镜检查、食管静脉曲张、胃癌、十二指肠球部溃疡、溃疡性结肠炎、结肠癌、直肠癌、腹腔镜检查、胃溃疡穿孔、急性化脓性阑尾炎、腹腔镜检查在急腹症、a3360胃十二指肠穿孔、b3360急性胆囊炎、C:急性胰腺炎、D:急性阑尾炎、E:肠扭转、F:异位妊娠破裂、G:脾脏破裂、H:外伤性肝破裂、I:乙状结肠肿瘤梗阻穿孔、中具有检查和治疗的双重应用价值不要错过腹部外部位置和疾病的影像学表现。正确的评价应结合临床实践进行。应该注意老年人、儿童和其他人的特殊情况。应注意腹部创伤延迟症状的发生。诊断和治疗有时需要同时进行。拯救生命是第一原则。剖腹手术也是诊断的一部分。它必须是全面的。应该采取治疗措施。患有疼痛的病人应该找出病因，并根据病因进行治疗。有些，如绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、坏死性胰腺炎和急性阑尾炎，应及时手术治疗。腹痛的一般治疗包括：1。禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。2.积极抢救休克。3.患有胃肠梗阻的病人应接受胃肠减压临床分类，1:急性腹痛：腹部器官炎症性疾病；胃肠穿孔；腹部器官梗阻或扭曲；腹部器官破裂出血；腹部器官血管疾病；其他腹部器官疾病；腹部器官以外的疾病；2:慢性腹痛：慢性右上腹疼痛；慢性中上腹痛；慢性左上腹疼痛；慢性左上腹疼痛；慢性右下腹痛；慢性下腹痛；慢性左下腹痛；慢性全身不固定腹痛；、腹痛的代表性疾病：(1)腹部器官炎症性疾病1。急性肠胃炎。腹痛之上的腹部和脐周区域的主要特征是持续的急性疼痛，伴有发作性恶化、恶心、呕吐、腹泻和发热。体格检查显示上腹部或脐周区域有压痛，大部分没有肌肉紧张，没有反弹性疼痛和轻微的肠鸣音。在疾病发作前，不难诊断是否有不洁的食物收集者。2。胃十二指肠溃疡汤，3。急性阑尾炎在上腹部疼痛几小时后转为右下腹部疼痛，为急性阑尾炎疼痛的特征。它可能伴有发烧和恶心。如果病人发烧或呕吐，然后腹痛，这不符合急性阑尾炎。检查可能显示麦金太尔点的压痛和肌肉紧张。结肠充气试验和阳性腰肌主要体征(后阑尾炎)是阑尾炎的典型体征。结合白细胞计数和中性粒细胞的增加，可以确诊急性阑尾炎。(4)急性胰腺炎以急性发作为特征，通常由饮酒、暴饮暴食、高脂饮食和精神激动引起。临床表现：中上腹或左上腹持续剧烈疼痛，辐射至左后腰；当弯腰或坐起并向前倾斜时，疼痛会减轻，并伴有发热、恶心、呕吐，这些症状在腹痛发作后不久出现，且更严重但不会持续。黄疸出现在少数病例中。严重病例有呼吸和循环衰竭。体征：上腹部压痛、反弹性疼痛和局部肌肉紧张，尤其是左上腹部，有时伴有活动迟钝。辅助检查：血液中白细胞和中性粒细胞增多，血清