第三季度护理疑难病例谈论-护理文书书写常见问题分析PPT课件

。1、分析护理文书书写中的常见问题，1、2、护理文件内容、体温单、医嘱单、护理记录单、交接班报告、输液卡、巡视卡、口服用药单、各种护理注意事项、3、讨论内容：(1)护理文件的重要性，(2)护理记录的重点和问题，(3)护理文件中常见问题的分析，(4)护理文件写作的常见模式，(4)，(1)护理文件的重要性，它不仅是医生调整治疗方案的重要依据，也是临床护理、教学和科研的第一手资料。这也是医疗事故鉴定的重要证据。护理病历书写水平代表着护士的实践能力和综合水平。病历书写质量反映了医院的医疗质量和管理水平。5.病历与护理病历的关系。护理和医疗记录都是医疗记录。原则上，他们共同承担举证责任。应该考虑病历的一致性。医生可以查阅护士的记录，因为护士与许多护士联系并向医生咨询，因为医生的专业描述更准确，6.医疗机构如何实施“举证倒置”，提供病历及相关医疗资料，并注意其他医疗资料：检查、护理记录等。提供相关法律法规和文件的权威性。在此基础上，医疗机构应撰写一份综合报告，对相关问题进行论证，7，有几个案例不能对败诉方提供证据，医疗机构也不能对败诉方提供证据。丢失的病历证明是伪造的病历内容。医疗行为存在缺陷。另一方打赢官司最安全的方法是让医疗机构对第一个和第二个案子提供证据。病历为书证，书证大于物证，8。护理记录可以证明护士在执业中没有过错，这是一个重要的法律依据。病人的主诉、观察到的体征、治疗和护理措施有明显效果。因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提高到法律层面。护理文件的重要性，9，值得思考几句！护理记录涉及护士的安全。“当患者在住院期间有争议时，病历是法院接受的唯一文件”！护理记录上的每个字都是责任，每个字都是证据！如果没有记录，就不会发生！护理记录的重点是护理行为，包括：1 .护理措施2。疾病观察。护患沟通。健康指导5。执行医嘱，(2)护理记录的重点和问题，以及(11)护理措施，即患者的实际护理活动，如将血压测量从bid改为q4h。用温水擦拭浴缸；协助翻身和拍背；静脉注射安定10毫克等。原则上，只要有护理措施，就应该有护理效果，如：物理降温30分钟后，体温降至37.5，患者出现安静，进入睡眠状态。2、观察和检测患者病情的变化；3.各种疾病的初始症状和并发症；4.各种器官功能障碍的症状。必须记录什么？1.护理治疗后无法缓解的症状。2.各种疾病并发症的初始症状、体征和前兆。3.各种器官功能障碍的症状和体征。4.治疗和护理后的症状和改善或恶化迹象。5、情绪特别不稳定，中度焦虑，过度抑郁。6、事故的发生，如坠床、自杀等。7.病人请假外出的时间，他回到病房的时间，以及当时的状况和情况。哪些问题应该反映在记录中？1、能反映病人的病情变化和治疗护理过程。2、能反映护理人员病情观察的客观数据。3.反映根据患者和患者的情况采取和修改护理措施的过程。4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。5、能体现效果的24小时进出量不准确，与实际情况不符。常见的问题有体温单、格式不规则、入院、出院、死亡、转院或格式不正确。灌肠后排便、物理降温、体温不上升等。虚线画不是标准的。19、体温清单常见问题、漏尿项目、体重、血压等漏尿图体温频率、20、医嘱单常见问题，执行无效医嘱的医生所写的医嘱无处方权，无上级医生审核签字有效。医生建议的内容不准确也不清楚。一般来说，医生不允许发布口头命令。在抢救过程中，当需要发出口头命令时，护士应再次重复，医生只有在确认无误后才能执行。抢救结束后，医生应立即如实填写医嘱，护士应填写执行时间并签字。你说的“取消医嘱”是什么意思？医生应在执行时间栏用红笔标记“取消”，并由签发或取消医嘱的医生签字。护士不需要签字。医嘱单、护士签名格式不规范、字迹潦草、签名不及时或未亲自签名等常见问题。检查医嘱时临时医嘱执行时间皮试时间和签名输血双签特殊治疗执行签名。嘿。24、输液卡常见问题，有涂改现象后无签字再加注，输液时间不符合药品规定要求，输液卡签字时间不符合病历，实习生无老师签字，25、护理记录常见问题、一般病人护理记录、危重病人护理记录、26、首次护理记录书写不完整，书写内容：生命体征、入院时间、入院方法、诊断、不适症状的投诉、生活自理(包括异常和残疾)、重要告知事项、既往治疗和护理措施的落实情况。27、病人转院不定期记录，记录内容：转院时的一般情况与第一次护理记录相同：生命体征、护理检查阳性体征、不适症状主诉；持续治疗和护理措施；要转移的部门名称等。2014年8月30日，14:00名患者从# #科室转到我科，用担架抬进病房，T37.7p92次/min，房颤，R20次/min Bp140/80mmhg。留置导管和浅静脉留置针均从#科室引进。病人神志不清，面部浮肿。血糖测量值为11.1毫摩尔/升。电解质的紧急检查显示血钾为2.5毫摩尔/升。患者的皮肤完好无损。根据医生的建议给病人吸氧和监测。嘿。28.病人缺乏连续性、及时性和完整性。如果患者的病情变化或需要在用药后继续观察，则在随后的轮班中没有相关的反映。只记录某一天某一时刻的病情和护理措施。只是做事情而不记录术前医生建议的执行情况等。没有记录，直接记录在手术后什么时候回到病房。记录语言不准确或不清晰，病人焦躁不安，偶尔会回答，而且一次小便时，有一种不可估量的模糊语言，如正常、稳定、高、低、可接受的错别字、漏字、不规范的标点符号和潦草的字迹，导致记录内容不准确和被篡改。特别是，一些关键词或重要数字被改变。30、语言表达不当，如“病人的病情在夜间稳定无特殊变化”、“病人的生命体征稳定”等。病情得到改善(特别是对危重病人)。病人要求出去，并被告知多穿些衣服。病人胃部不适，并告诉医生没有特殊治疗。病人没有抱怨不适(通常是书面的)。拒绝治疗、大量饮水、等待观察效果、保持观察、跟随观察、再观察、晨间护理、输液完成、纠正酸等。容易引起争议的语言。31、无重点、无意义、无个性，同样(特别是危重患者的护理记录)协助患者进行生活护理，指导患者卧床休息，协助患者顺利翻身，无不适主诉，并能安心入睡。一般来说，没有不适可以抱怨连续吸氧，顺利输液，32、病历不一致或矛盾，体重栏中的体温是“在床上”。记录中“自由运动”记录中的病人吸入氧气。如果没有医生的建议(血氧饱和度随后记录吸氧流量)，住院诊断与住院诊断不一致。护理记录没有及时修改，也没有反映医生的建议要求观察的疾病的关键点。同时，护士的病历与医生的病历不一致，或者病历的死亡时间不一致(常见危重患者)。医嘱的签发时间和护士的执行时间有很大的差异。33岁。主观和客观是混淆的。主观病历是指医疗机构医务人员通过对病史的观察、理解和掌握进行综合分析而形成的记录。包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、咨询意见等。其中提交给医学会的材料可作为专家和鉴定成员检查医务人员的诊断、治疗和护理思想的参考。客观病历是指记录患者症状、生命体征和病史的病历，包括门诊病历、住院病历、体温单、医嘱、实验室检查(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录表、病理资料、护理记录和国务院卫生行政部门规定的其他病历。客观数据：护士看到、听到、闻到或触摸的数据，包括观察、交流和实际测量的直接数据，或由其他专业团体写在病历上的间接数据。即患者的当前症状、异常检查结果以及对患者当前疾病或状况具有明显意义的数据。体温39(测量)，全身灼热感(触摸)，主诉“腹绞痛”(倾听)，焦虑(寻找)，嘴唇皲裂(寻找)等。36、主观和客观混淆、顺利输注(每分钟输注多少滴，输注部位无红肿)、良好的夜间睡眠(夜间间断或连续数小时睡眠)、稳定的生命体征、正常排便和排尿、气短(可通过特定数值记录)和改善的状况(由特定症状和体征解释)。37、客观数据、主观数据、主观数据、患者暗示他不想输液“患者不配合并拒绝输液”可记录为：患者抱怨他不同意输液，解释输液对治疗的重要性，仍然拒绝，向医生报告，请患者签字。讨论：如何记录患者拒绝输血的情况？例如，对于胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥且固定，胸腔引流管通畅且固定。然而，病人抱怨胸闷。在家人寻求医生后，他们发现病人的伤口敷料已经浸湿，胸腔引流袋中没有液体。医生挤压引流管后，液体流出，病人的症状减轻了。昨天晚上，第二天晚上的护理记录已经写好了，或者方便处理麻烦。记录患者的状况和数据，而不是检查病房和测量生命体征。如果你通知医生你没有处理它，你怎么记得？(1)当患者病情变化时，应及时报告医生；(2)医生有医嘱时，应记录所采取措施的实施情况；(3)医生没有医嘱时，应按照医嘱继续观察，记录观察到的症状和问题。不允许写“报告医生，不处理”。40.如果医生没有被告知处置，该如何记忆？如果： ()病人有心律不齐，医生任何病人的自我感觉都需要被记录为“病人的主要抱怨”嘿。43岁。当抢救记录没有完成时，病人的家人应该做什么？立即建立另一份病历，并取一份病历单，写下“抢救记录因病历而被封存”的字样。根据规定，应在6小时内如实填写。现在，它们被填充如下：“这些词应该详细、真实、客观和准确地反映救援过程。如果我和病人发生争执，病历被强行拿走，我该怎么办？及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；患者在退回病历时不应接收病历，但应在相关管理部门人员审查无缺陷并在病历上签字后接收。液体中有异物。病人的家庭成员应该如何记录他们的疑虑？可以记录如下：例如，在16: 00，患者在输液瓶中发现一小块白色异物，该异物被认为是瓶塞。如果家庭成员有任何问题，通知值班长，并在现场密封输液瓶。结果记录。46岁的病人外出时如何记录？病人坚持要出去，并被告知不要出去，因为外面很冷，但病人坚持外出时应该多穿衣服。()当病人要求外出时，值班护士表示不同意。当发现病人已经离开病房时，他在12点钟回来了。一般记录原则：记住！记录客观存在的东西，而不是主观存在的。记住你做的，做你记得的。记录患者的陈述，并写出您观察到的最新数据。48，(4)护理文件书写的常见模式，新入院：患者(1)因某种疾病入院(诊断必须与病历一致)(2)由急诊科入院(3)平板车(或轮椅等)。)在.时间，患者(4)入院时抱怨.(5)症状和体征(包括各种带入管道、伤口情况等。)(6)皮肤状况(7)患者识别，例如：向(患者)家庭成员解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书面腕带的内容，在患者身上佩戴腕带* * (8)医疗护理措施(例如呼吸机辅助呼吸、心电图监测、在气垫床上睡觉等)。)(9)健康教育(探视制度和陪护制度)。(4)护理文件的常见书写方式，病房转移：患者(1)在时间从部平板车或轮椅或病床转移(3)，患者(4)抱怨 (5)症状和体征(包括各种带入的管道、伤口情况等)。)(6)皮肤状况(7)医疗保健措施(8)健康教育，50，(4)常用护理文件书写模式，自动出院患者：如：(1)生命体征(2)病情(3)术后伤口情况(4)有无管道(5)健康教育(6)患者离开病房时间(7)出院模式。病人(或病人家属)要求出院。医生已经向家人解释了疾病和出院的风险。患者(或患者家属)仍然强烈要求出院，并表示风险由自己承担。办理出院手续，了解患者的病情、伤口情况，并在出院时取出.(记录各种管道的名称)，解释了各种管道的重要性和预防措施，如防止管道脱落给家庭成员，并告知家庭成员(或患者)返回当地医院进一步治疗，家庭成员已表示理解。在.时间，病人将出院.意味着(例如，家属将自行联系救护车和医务人员，并在以下地点从病房接病人.时间。(4)护理文件的常见书写方式：死亡病人：记录病情变化时间、抢救医生的建议和死亡时间；要求护理记录和医嘱记录必须一致。死亡时间与最后一次心电图的时间一致。每次使用抢救药物恢复心率和心率时，都应记录当时的心率。此外，如果病情变化时家庭成员不在场，医生应记录下医生呼叫家庭成员的时间写作时，不要分析原因。54、小结：8重视、重视专业知识和能力(医学知识、护理常规、操作规范等)的提高。)，言行有“根据”；注意医嘱的尊严，反应必须严谨(医嘱时间、内容、执行时间)；注意特殊事件的发生时间、对象、措施和结果，并及时做好记录(如